captopril

MECANISMO: O captopril inibe a enzima conversora de angiotensina (ECA, cininase II), de modo que se forma menos angiotensina II a partir da angiotensina I. Resultados: (1) menor vasoconstrição, com redução da pós-carga; (2) menor aldosterona, com menos retenção de Na+/água e menor excreção de K+ (hipercalemia); (3) dilatação da arteríola eferente, com redução da pressão intraglomerular (renoprotetor na nefropatia diabética, mas a TFG diminui); (4) aumento da bradicinina (a ECA normalmente a degrada), causando tosse e angioedema. Os níveis de renina AUMENTAM (perda do feedback negativo); a angiotensina I aumenta; a angiotensina II diminui.

FARMACOLOGIA: Foi o primeiro inibidor da ECA desenvolvido (modelado a partir de um peptídeo do veneno da jararaca brasileira, Bothrops jararaca). É o único inibidor da ECA comum que NÃO é um pró-fármaco (todos os outros, p. ex., enalapril, lisinopril [também ativo], são diferentes: o enalapril é um pró-fármaco, enquanto o lisinopril e o captopril são fármacos ativos). Contém um grupo sulfidrila (tiol), associado a alguns efeitos adversos peculiares (alteração do paladar/disgeusia, exantema, neutropenia/proteinúria em doses altas) e que tem propriedades de captação de radicais livres. Meia-vida curta, por isso é administrado 2-3 vezes ao dia. O alimento reduz a absorção. Tem depuração renal, por isso as doses precisam ser ajustadas na insuficiência renal.

INDICAÇÕES: Hipertensão; insuficiência cardíaca com FE reduzida (benefício de mortalidade); pós-IAM (previne o remodelamento ventricular, estudo SAVE); nefropatia diabética (retarda a progressão, especialmente com proteinúria).

EFEITOS ADVERSOS (mnemônico "CAPTOPRIL"): Cough [tosse], Angioedema, Proteinuria/Pregnancy contraindication [proteinúria/contraindicação na gravidez] (malformações renais fetais, oligoidrâmnio, hipoplasia pulmonar, hipoplasia do crânio), Taste changes [alterações do paladar], Hypotension [hipotensão] (primeira dose, especialmente em pacientes hipovolêmicos), Orphan/Other (Rash) [exantema], Potassium excess [excesso de potássio] (hipercalemia), Renal failure in bilateral renal artery stenosis [insuficiência renal na estenose bilateral de artéria renal] (ou estenose em rim único), Leukopenia/neutropenia (rara), Increased creatinine [aumento da creatinina].

CONTRAINDICAÇÕES/CAUTELAS: Gravidez; história de angioedema associado a inibidor da ECA; estenose bilateral de artéria renal; angioedema hereditário (deficiência do inibidor da C1 esterase); uso concomitante de alisquireno em diabéticos; cautela com diuréticos poupadores de K+, suplementos de K+, AINEs e na hipercalemia.

PÉROLAS PARA PROVAS: - Tosse e angioedema são mediados pela bradicinina. A troca por um BRA (p. ex., losartana) evita ambos, pois os BRAs não afetam a bradicinina. Os BRAs ainda carregam os riscos de hipercalemia, renais e de teratogenicidade. - O angioedema NÃO é mediado por IgE e não responde bem a anti-histamínicos/corticoides; o tratamento é proteção da via aérea e suspensão do fármaco. Risco maior em pacientes negros. - O captopril tem sido usado na cintilografia renal com captopril: aumento da atividade da renina plasmática após o captopril (ou queda da TFG na renografia) sustenta hipertensão renovascular. - Hipertensão por estenose de artéria renal: os inibidores da ECA podem precipitar lesão renal aguda, pois o tônus eferente é necessário para manter a TFG quando a pressão aferente está baixa. - Efeito nos exames laboratoriais: aumento da renina, redução da angiotensina II, redução da aldosterona, aumento do K+, aumento da bradicinina. - Não confundir com BRAs (-sartanas), inibidor direto da renina (alisquireno) ou inibidor da neprilisina (sacubitril, combinado com valsartana; contraindicado com inibidores da ECA pelo risco de angioedema, exige washout de 36 horas).