bloqueador neuromuscular despolarizante

MECANISMO: Succinilcolina = duas moléculas de ACh unidas. Liga-se aos receptores nicotínicos (Nm) da junção neuromuscular e os ativa, abrindo o canal e causando despolarização sustentada da placa motora. Os canais de Na+ dependentes de voltagem adjacentes à placa motora ficam inativados (permanecem no estado inativado enquanto a membrana continua despolarizada), de modo que o músculo não consegue repolarizar e disparar novamente. Resultado: fasciculações iniciais, depois paralisia flácida.

FASES: Bloqueio de fase I (despolarizante): ocorre com dose única ou infusão em dose baixa. É potencializado pelos inibidores da acetilcolinesterase (neostigmina) e não é revertido por eles. Bloqueio de fase II (dessensibilizante): ocorre com doses altas ou infusão prolongada. O receptor torna-se dessensibilizado e o bloqueio se assemelha a um bloqueio não despolarizante. Pode ser parcialmente revertido pelos inibidores da AChE.

FARMACOCINÉTICA: Início por via IV ~30-60 s, duração ~5-10 min. Metabolizada pela pseudocolinesterase plasmática (butirilcolinesterase) em succinilmonocolina e, mais lentamente, em ácido succínico e colina. Padrão da paralisia muscular: fraqueza motora primeiro, depois fasciculações; o diafragma é relativamente resistente e é paralisado por último. A recuperação ocorre por difusão para longe da placa motora, e não por ação enzimática na junção.

USO CLÍNICO: Intubação em sequência rápida (início mais rápido), procedimentos curtos e ECT (para reduzir a lesão convulsiva).

EFEITOS ADVERSOS (alto rendimento): 1. Hipercalemia: liberação de K+ do músculo despolarizado. É perigosa em queimaduras (após ~24-48 h), esmagamento/trauma maior, lesão por desnervação (lesão medular, AVC, imobilização prolongada) e doenças neuromusculares (distrofia muscular de Duchenne/Becker, com AChR extrajuncionais aumentados). Pode causar arritmias e parada cardíaca, e também é uma preocupação na insuficiência renal crônica com hipercalemia basal. 2. Hipertermia maligna: com anestésicos voláteis (halotano, sevoflurano, isoflurano). Mutação em RYR1 (receptor de rianodina) ou CACNA1S, autossômica dominante. Causa liberação descontrolada de Ca2+ do RS, hipercapnia (aumento do CO2 expirado final), rigidez, hipertermia, rabdomiólise e acidose. Tratamento: dantroleno (bloqueia o RyR1) e resfriamento, suspender os desencadeantes. 3. Paralisia prolongada (bloqueio de fase I com duração de horas): em pacientes com deficiência de pseudocolinesterase (variante atípica de BCHE resistente à dibucaína, hepatopatia, gestação, inibição por fármacos). O número de dibucaína é baixo na enzima atípica. Tratar com ventilação de suporte até o fármaco cessar o efeito (plasma fresco congelado ou enzima purificada são opções). 4. Bradicardia/assistolia: estimulação muscarínica (especialmente com doses repetidas ou em crianças). Pré-tratar com atropina. 5. Aumento das pressões intraocular, intragástrica e intracraniana: cautela em lesão com globo ocular aberto. As fasciculações podem causar mialgias pós-operatórias. 6. Espasmo do masseter: pode ser um sinal precoce de hipertermia maligna. 7. Anafilaxia: a succinilcolina está entre as causas mais comuns de anafilaxia por BNM.

CONTRAINDICAÇÕES: História pessoal/familiar de hipertermia maligna, risco de hipercalemia (queimaduras, esmagamento, desnervação, miopatias), deficiência de pseudocolinesterase conhecida e lesão com globo ocular aberto ou PIC elevada (relativas).

COMPARAÇÃO COM OS AGENTES NÃO DESPOLARIZANTES (p. ex., rocurônio, vecurônio, cisatracúrio, atracúrio, pancurônio; "-curium/-curonium"): São antagonistas nicotínicos competitivos. Não causam fasciculações, e seu bloqueio é revertido por inibidores da AChE (neostigmina, edrofônio) ou por sugamadex (encapsula rocurônio/vecurônio). Os agentes não despolarizantes têm início de ação mais lento (exceto o rocurônio, que é a alternativa para a ISR). O bloqueio é superado pelo aumento da ACh na junção. Cisatracúrio e atracúrio sofrem eliminação de Hofmann (independente de órgãos), o que é útil na insuficiência renal e hepática. O atracúrio pode liberar histamina; seu metabólito laudanosina pode causar convulsões.

OUTRAS OBSERVAÇÕES: O decametônio é outro agente despolarizante (raramente usado). Pacientes com miastenia gravis são resistentes aos agentes despolarizantes (menos AChR), mas sensíveis aos não despolarizantes. Pacientes com Lambert-Eaton são sensíveis a ambos. Monitorar com sequência de quatro estímulos (train-of-four): a fase I não tem fadiga (fade) nem potenciação pós-tetânica (PPT), enquanto o bloqueio não despolarizante e a fase II mostram fadiga com PPT.