cefaleia em salvas

EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO: Homens > mulheres (~3:1), início tipicamente entre os 20 e os 40 anos. Forte associação com tabagismo e álcool (o álcool desencadeia crises durante o período de salvas, não fora dele).

FISIOPATOLOGIA: A ativação do hipotálamo (substância cinzenta hipotalâmica posterior/núcleo supraquiasmático) explica a periodicidade circadiana e circanual (crises no mesmo horário todos os dias, geralmente noturnas/durante o sono REM; salvas sazonais na primavera/outono). Reflexo trigêmino-autonômico: ativação do sistema trigeminovascular (dor) com saída parassimpática via núcleo salivatório superior → gânglio esfenopalatino (manifestações autonômicas). A vasodilatação da região do seio cavernoso/carótida e a liberação de CGRP contribuem.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: Dor excruciante, em facada/perfurante, unilateral, orbitária, supraorbitária ou temporal. Duração de 15–180 min; frequência de uma crise em dias alternados até 8/dia. Manifestações autonômicas ipsilaterais: lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal/rinorreia, edema palpebral, síndrome de Horner parcial (ptose, miose), sudorese frontal/facial. Inquietação/agitação: os pacientes andam de um lado para o outro ou se balançam (contraste com a enxaqueca, em que os pacientes preferem ficar quietos deitados em um quarto escuro). Forma episódica: as salvas duram semanas a meses, com remissão ≥3 meses. Forma crônica: crises por >1 ano com remissões <3 meses.

DIAGNÓSTICO: Clínico (critérios da ICHD-3: ≥5 crises de dor intensa unilateral orbitária/supraorbitária/temporal com duração de 15–180 min, com sinais autonômicos ipsilaterais e/ou inquietação). Solicitar RM de encéfalo (com atenção à região hipofisária/hipotalâmica) na primeira apresentação para excluir causas secundárias.

TRATAMENTO: - Agudo: oxigênio a 100% por máscara não reinalante a 12–15 L/min por 15 min; sumatriptana subcutânea ou intranasal (triptanos; contraindicados na DAC/HAS não controlada); zolmitriptana intranasal é uma alternativa. Lidocaína intranasal e DHE também são opções. - Profilaxia: verapamil (primeira linha; monitorar o ECG quanto a prolongamento do PR/bloqueio cardíaco); ponte de curta duração com prednisona; lítio e outros como segunda linha; galcanezumabe (anti-CGRP) é aprovado pela FDA para cefaleia em salvas episódica. Estimulação do nervo occipital ou do gânglio esfenopalatino em casos refratários. - Evitar: álcool e outros desencadeantes (nitroglicerina) durante os períodos ativos de salvas. Recomenda-se cessação do tabagismo.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ALTO RENDIMENTO: - Enxaqueca: predomínio feminino, 4–72 h, pulsátil, fotofobia/fonofobia, náuseas, aura; prefere ficar quieto deitado. - Hemicrania paroxística: mulheres; crises mais curtas (2–30 min) e mais frequentes (>5/dia); resposta absoluta à indometacina. - SUNCT/SUNA: crises em facada muito breves (segundos a minutos) e muito frequentes, com hiperemia conjuntival e lacrimejamento. - Hemicrania contínua: cefaleia unilateral contínua, responsiva à indometacina. - Neuralgia do trigêmeo: dor breve, em choque elétrico, em V2/V3, desencadeada por toque/mastigação; tratar com carbamazepina. - Cefaleia do tipo tensional: bilateral, em faixa, leve a moderada, sem manifestações autonômicas. - Causas secundárias: tumor hipofisário, lesão do seio cavernoso, dissecção carotídea (Horner doloroso), glaucoma agudo de ângulo fechado, arterite de células gigantes (pacientes mais velhos).

PÉROLA PARA PROVAS: "Homem tabagista com dor periorbitária unilateral excruciante, lacrimejamento, rinorreia e inquietação por 45 minutos todas as noites" → cefaleia em salvas → O2 a 100% na crise aguda, verapamil para prevenção.