doença da aglutinina fria

Fisiopatologia: autoanticorpos IgM ligam-se a antígenos da superfície das hemácias (comumente anti-I no Mycoplasma, anti-i no EBV) de forma ideal nas temperaturas periféricas mais frias do corpo (28-31°C). A ligação da IgM fixa complemento (C3b) na superfície das hemácias. Conforme o sangue recircula para as temperaturas centrais mais quentes, a IgM se dissocia, mas o complemento permanece ligado, marcando as células para hemólise extravascular (principalmente no fígado, pelas células de Kupffer) e, às vezes, hemólise intravascular, se a cascata do complemento progredir até o complexo de ataque à membrana. Trata-se de uma anemia hemolítica Coombs-positiva (teste da antiglobulina direto positivo para C3, mas tipicamente negativo para IgG, o que a distingue da AHAI quente). Etiologia/Associações: as causas secundárias incluem infecção por Mycoplasma pneumoniae (anticorpos anti-I), mononucleose infecciosa/EBV (anticorpos anti-i) e doenças linfoproliferativas, como macroglobulinemia de Waldenström, LLC e linfomas de células B (DAF primária/idiopática, frequentemente com IgM kappa monoclonal). Características clínicas: acrocianose e sintomas semelhantes aos de Raynaud em dedos das mãos e dos pés, orelhas e nariz, desencadeados pela exposição ao frio, devido à aglutinação das hemácias causando oclusão microvascular. Anemia hemolítica com fadiga, palidez e icterícia. Hemoglobinúria na hemólise intravascular grave. Os sintomas melhoram com o aquecimento. Exames laboratoriais: o esfregaço de sangue periférico mostra aglutinação (formação de aglomerados) de hemácias à temperatura ambiente, que se resolve com o aquecimento. Contagem de reticulócitos, bilirrubina indireta e LDH elevados; haptoglobina diminuída. Teste de Coombs direto positivo apenas para complemento (C3d). Título de aglutininas frias elevado. Tratamento: evitar a exposição ao frio (base do tratamento na doença leve). Rituximabe (anti-CD20) para doença sintomática ou associada a doença linfoproliferativa secundária. Inibidores do complemento (p. ex., sutimlimabe) aprovados para a DAF. Corticosteroides e esplenectomia geralmente são menos eficazes do que na AHAI quente, porque a hemólise é mediada pelo complemento e frequentemente hepática, e não esplênica. Diferenciar da AHAI quente (mediada por IgG, associada a LES, LLC, medicamentos e hemólise extravascular principalmente por macrófagos esplênicos, com DAT positivo para IgG).