púrpura trombocitopênica trombótica

Fisiopatologia: a PTT resulta de deficiência grave (<10%) da ADAMTS13, uma metaloprotease que cliva multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand (vWF). Essa deficiência é mais comumente adquirida por autoanticorpos (PTT imunomediada), mas pode ser hereditária (síndrome de Upshaw-Schulman, mutação congênita da ADAMTS13). Sem a atividade da ADAMTS13, os multímeros ultragrandes de vWF persistem na circulação, promovendo agregação plaquetária espontânea e formação de microtrombos ricos em plaquetas nos pequenos vasos de todo o corpo, particularmente no cérebro, nos rins e no coração.

Manifestações clínicas: a pêntade clássica (febre, AHMA, trombocitopenia, disfunção renal, alterações neurológicas) está presente em uma minoria dos casos; a maioria dos pacientes apresenta AHMA e trombocitopenia, além de acometimento variável de órgãos. A AHMA produz esquizócitos no esfregaço de sangue periférico devido ao cisalhamento mecânico das hemácias ao passarem pelos trombos plaquetários. Os sintomas neurológicos variam de cefaleia a convulsões e alteração do estado mental. O acometimento renal costuma ser mais leve do que na síndrome hemolítico-urêmica (SHU).

Achados laboratoriais: trombocitopenia, anemia com esquizócitos, LDH elevada, haptoglobina baixa, hiperbilirrubinemia indireta, contagem de reticulócitos elevada, TP/TTPa normais (o que distingue de CIVD) e atividade da ADAMTS13 gravemente reduzida (<10%), com ou sem anticorpos inibidores.

Diagnóstico diferencial: é importante distinguir de CIVD (testes de coagulação anormais), SHU (insuficiência renal mais proeminente, frequentemente precedida por diarreia por E. coli produtora de toxina Shiga em crianças) e síndrome HELLP na gestação.

Tratamento: a plasmaférese (troca plasmática) é a primeira linha, removendo autoanticorpos e multímeros ultragrandes de vWF e repondo a ADAMTS13. Corticosteroides são frequentemente associados na PTT imunomediada. O rituximabe (anti-CD20) é usado em casos refratários ou recidivantes para atingir os linfócitos B produtores de anticorpos. O caplacizumabe, um nanocorpo que bloqueia a interação vWF-plaquetas, pode ser usado em episódios agudos para reduzir a formação de microtrombos. As transfusões de plaquetas geralmente são evitadas, a menos que ocorra hemorragia com risco de vida, pois podem exacerbar a formação de microtrombos e piorar a lesão isquêmica de órgãos.

Pontos de alto rendimento para provas: distinção entre PTT e SHU, apresentação em pêntade, esquizócitos no esfregaço, testes de coagulação normais (distinguindo de CIVD), mecanismo da deficiência de ADAMTS13 e plasmaférese como tratamento definitivo.