enalapril

MECANISMO: O enalapril é um pró-fármaco hidrolisado por esterases hepáticas em enalaprilato (ativo; a forma IV). Inibe a enzima conversora de angiotensina (ECA, cininase II), o que (1) reduz a angiotensina II (menos vasoconstrição, menos secreção de aldosterona, menos constrição da arteríola eferente) e (2) impede a degradação da bradicinina (aumenta a bradicinina). Efeitos finais: dilatação arterial e venosa (redução da pré-carga e da pós-carga), redução da retenção de Na+/água, aumento da renina (perda do feedback negativo), aumento da retenção de K+ e dilatação da arteríola eferente (redução da TFG e redução da pressão intraglomerular).

INDICAÇÕES: Hipertensão; insuficiência cardíaca com FE reduzida (benefício na mortalidade, p. ex., estudo SOLVD); pós-IAM (previne o remodelamento ventricular); nefropatia diabética e DRC proteinúrica (renoprotetor por reduzir a pressão intraglomerular, retarda a progressão da albuminúria); disfunção assintomática do VE.

EFEITOS ADVERSOS (mnemônico CAPTOPRIL): Cough [tosse] (bradicinina/substância P), Angioedema (mediado por bradicinina, não por IgE; maior risco em pacientes negros; contraindicado com história de angioedema por IECA, e a deficiência do inibidor da esterase de C1 é uma preocupação), Proteinuria [proteinúria] (rara), Taste changes [alterações do paladar] (disgeusia; mais classicamente com o captopril), hypOtension [hipotensão] (especialmente na primeira dose, em pacientes depletados de volume), Pregnancy [contraindicação na gestação] (malformações renais fetais, oligoidrâmnio, hipoplasia pulmonar, hipoplasia do crânio, insuficiência renal fetal/neonatal), Rash [exantema], Increased renin [aumento da renina], Lower angiotensin II [redução da angiotensina II]. Também hiperpotassemia e lesão renal aguda (queda da TFG, especialmente com estenose bilateral de artéria renal ou estenose em rim único, ou depleção de volume). A neutropenia é rara (mais com o captopril).

CONTRAINDICAÇÕES/INTERAÇÕES: Gestação; estenose bilateral de artéria renal; história de angioedema por IECA; uso concomitante de sacubitril (inibidor da neprilisina; não usar com IECA pelo risco de angioedema; é necessário intervalo de 36 horas); cautela com diuréticos poupadores de K+, suplementos de K+, AINEs (risco de LRA/hiperpotassemia) e alisquireno em diabéticos. Evitar a associação de IECA + BRA.

PONTOS-CHAVE PARA A PROVA: Achados laboratoriais: aumento da creatinina (elevação pequena esperada, de até ~30%, é aceitável), aumento do K+, aumento da renina, redução da angiotensina II e redução da aldosterona. Se surgir tosse, trocar por um BRA (p. ex., losartana), que não aumenta a bradicinina; os BRA ainda têm os mesmos riscos de toxicidade fetal, hiperpotassemia e LRA, mas com taxas muito menores de tosse e angioedema. Diferentemente do captopril e do lisinopril, o enalapril é um pró-fármaco (captopril e lisinopril são ativos; o lisinopril também não é metabolizado). O enalapril tem meia-vida mais longa que o captopril, permitindo dose 2 vezes ao dia (o captopril é 3 vezes ao dia). Sufixo dos inibidores da ECA: "-pril". Contrastar com os BRA ("-sartana"), que bloqueiam o receptor AT1 e não afetam a bradicinina.