Gangrena úmida

**Definição:** Necrose de tecido (geralmente por isquemia) com infecção bacteriana sobreposta. Neutrófilos e enzimas bacterianas/lisossomais causam necrose liquefativa, que se sobrepõe à necrose de coagulação subjacente da isquemia.

**Fisiopatologia:** - Isquemia ou lesão tecidual (oclusão arterial, obstrução venosa, trauma, queimaduras, congelamento, hérnia ou alça intestinal estrangulada, torção) leva à necrose de coagulação. - As bactérias invadem o tecido desvitalizado, e os neutrófilos e as enzimas microbianas causam liquefação. - Os microrganismos comuns são polimicrobianos: Staphylococcus aureus, estreptococos, Enterobacteriaceae, Pseudomonas e anaeróbios (Bacteroides, Clostridium). - O tecido úmido favorece o crescimento bacteriano. A obstrução venosa deixa o tecido congesto de sangue e líquido.

**Aspectos macroscópicos:** - Tecido edemaciado, frio, sem pulso, mole e úmido. - Bolhas ou bolhas grandes (bulas), com alteração da cor (de vermelho-escuro a verde). - Odor fétido. - Linha mal demarcada entre o tecido viável e o necrótico, de modo que a infecção se dissemina rapidamente.

**Significado clínico:** - Toxicidade sistêmica: febre, taquicardia, hipotensão, sepse, choque séptico, CIVD. - Locais comuns: pé diabético (o cenário clássico, com doença arterial periférica, neuropatia e imunidade comprometida), membros inferiores e órgãos internos (intestino, apêndice, vesícula biliar, pulmão). - Formas relacionadas: - **Gangrena gasosa** (Clostridium perfringens) é um tipo de gangrena úmida com crepitação por gás no tecido e toxina α (lecitinase, uma fosfolipase C) causando mionecrose e hemólise. - **Gangrena de Fournier** é a fasciite necrosante do períneo e da genitália. - **Fasciite necrosante** é uma infecção profunda de partes moles, frequentemente polimicrobiana ou causada por estreptococo do grupo A.

**Tratamento:** - Desbridamento cirúrgico de emergência ou amputação. - Antibióticos IV de amplo espectro, cobrindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios (p. ex., piperacilina-tazobactam associada a vancomicina, com ou sem clindamicina). - Revascularização quando possível, controle glicêmico e cuidados de suporte.

**Gangrena seca vs. úmida (comparação de alto rendimento):** - **Gangrena seca:** - Causa: isquemia, tipicamente insuficiência arterial crônica (aterosclerose, diabetes, Raynaud, congelamento). - Infecção: ausente ou mínima. - Necrose: de coagulação. - Aspecto: seco, enrugado, preto, mumificado, com linha de demarcação nítida. - Evolução: progressão lenta, com toxicidade sistêmica improvável. - **Gangrena úmida:** - Causa: isquemia ou lesão com sobreposição bacteriana. - Necrose: liquefativa. - Aspecto: úmido, edemaciado, de odor fétido, com má demarcação. - Evolução: progressão rápida, com sepse comum.

**Pontos-chave para provas:** - Gangrena é um termo clínico ou macroscópico para necrose mais decomposição, não um padrão histológico distinto. Gangrena úmida = necrose de coagulação + necrose liquefativa causada por bactérias. - Gangrena gasosa: bacilos gram-positivos, "dupla zona de hemólise" em ágar-sangue e gás nos exames de imagem. - Diabético com pé fétido, com bolhas, edemaciado e febre → gangrena úmida → cirurgia e antibióticos urgentes.