hipertireoidismo primário

DEFINIÇÃO: A glândula tireoide produz T3/T4 em excesso, de forma autônoma ou por anticorpos estimuladores. O feedback negativo suprime o TSH. Diferenciar do hipertireoidismo secundário (adenoma hipofisário secretor de TSH: TSH ALTO, T4 alto) e da tireotoxicose sem hipertireoidismo (p. ex., tireoidite, hormônio exógeno, struma ovarii), em que o hormônio é liberado ou fornecido, e não sintetizado de novo.

EXAMES LABORATORIAIS: TSH baixo, T4 livre e/ou T3 elevados. Subclínico = TSH baixo com T4/T3 normais. A captação de iodo radioativo (RAIU) está aumentada no hipertireoidismo primário: difusa na doença de Graves, irregular/focal no bócio multinodular tóxico e com um único nódulo quente no adenoma tóxico. A RAIU é BAIXA na tireoidite, na tireotoxicose factícia e no struma ovarii (tecido ectópico; captação cervical baixa).

CAUSAS: - Doença de Graves (a mais comum; ~60-80%): hipersensibilidade tipo II; imunoglobulinas IgG estimuladoras da tireoide se ligam ao receptor de TSH. Associada ao HLA-DR3, mulheres de 20-50 anos. Achados únicos: bócio difuso, exoftalmia/oftalmopatia (depósito de glicosaminoglicanos em fibroblastos e músculos orbitais), mixedema pré-tibial, acropaquia tireoidiana. Histologia: células foliculares colunares altas com coloide festonado. - Bócio multinodular tóxico: nódulos autônomos, pacientes mais velhos, frequentemente em áreas com deficiência de iodo; pode piorar após sobrecarga de iodo (fenômeno de Jod-Basedow). - Adenoma tóxico (Plummer): nódulo autônomo único, frequentemente com mutações ativadoras do receptor de TSH ou de Gs (GNAS); suprime o restante da glândula. - Outras: induzida por iodo (amiodarona tipo 1), mediada por hCG (hiperêmese, mola hidatiforme, coriocarcinoma, devido à subunidade α da hCG semelhante ao TSH), struma ovarii (tecnicamente extratireoidiana).

QUADRO CLÍNICO: Intolerância ao calor, perda de peso com aumento do apetite, sudorese, pele quente e úmida, tremor, ansiedade, insônia, palpitações/taquicardia sinusal, fibrilação atrial (especialmente em idosos), pressão de pulso alargada, hiper-reflexia com fraqueza muscular proximal, diarreia/hipermotilidade, oligomenorreia, ginecomastia, osteoporose (aumento do remodelamento ósseo), retração palpebral/olhar fixo. Mecanismo: aumento da expressão de receptores β-adrenérgicos e aumento da Na/K-ATPase e da taxa metabólica basal.

COMPLICAÇÕES: Crise tireotóxica (precipitada por cirurgia, infecção, trauma, iodo ou parto: febre, taquicardia, alteração do estado mental, sintomas gastrointestinais; escore de Burch-Wartofsky). Fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, osteoporose.

TRATAMENTO: - Sintomático: betabloqueadores (o propranolol também inibe a conversão periférica de T4→T3). - Tionamidas: metimazol (primeira linha, exceto no primeiro trimestre da gestação) e propiltiouracila (PTU; preferida no primeiro trimestre e na crise tireotóxica porque também bloqueia a desiodação periférica). Ambas inibem a tireoperoxidase (organificação e acoplamento). Efeitos adversos: agranulocitose (checar leucócitos se houver febre/dor de garganta), anemia aplásica, hepatotoxicidade (PTU, advertência em destaque [boxed warning]), teratogenicidade do metimazol (aplasia cútis, atresia de coanas). - Ablação com iodo radioativo (definitiva; contraindicada na gestação; pode piorar a oftalmopatia de Graves, portanto administrar corticoides se presente; leva a hipotireoidismo que exige levotiroxina). - Tireoidectomia: para bócio grande, sintomas compressivos, suspeita de malignidade ou oftalmopatia. Complicações: hipoparatireoidismo (hipocalcemia), lesão do nervo laríngeo recorrente (rouquidão), hematoma. - Crise tireotóxica: betabloqueador, PTU, depois iodo (efeito Wolff-Chaikoff, administrado ≥1 h após a tionamida), glicocorticoides, medidas de suporte.

PÉROLAS: A doença de Graves neonatal pode ocorrer por TSI transplacentário. TSH baixo + T4 alto = primário; TSH alto + T4 alto = secundário (TSH-oma) ou resistência ao hormônio tireoidiano. Síndrome do eutireoidiano doente e tireoidite (subaguda de Quervain: dolorosa, ↑VHS, RAIU baixa; fase inicial da Hashitoxicose) são distratores comuns.