úlcera do pé diabético

**Fisiopatologia (tríade: neuropatia + isquemia + trauma/infecção)** - Neuropatia sensitiva: a hiperglicemia crônica leva à via dos polióis (a aldose redutase converte glicose em sorbitol), acúmulo de AGE, estresse oxidativo e lesão dos vasa nervorum. Isso causa perda da sensibilidade protetora, de modo que os pacientes não sentem pressão repetitiva, sapatos mal ajustados ou corpos estranhos. - Neuropatia motora: a atrofia dos músculos intrínsecos do pé causa dedos em garra/martelo, cabeças dos metatarsos proeminentes e pontos anormais de pressão. A neuroartropatia de Charcot (colapso do mediopé, pé em "mata-borrão" [rocker-bottom]) é uma complicação relacionada. - Neuropatia autonômica: a redução da sudorese causa pele seca e fissurada, que permite a entrada de bactérias, e shunt arteriovenoso. - A doença arterial periférica (aterosclerose macrovascular dos vasos tibiais/infrapoplíteos, além de calcificação medial) prejudica a cicatrização. A disfunção microvascular e a alteração da função dos neutrófilos e da cicatrização de feridas contribuem para isso.

**Características clínicas** - Úlcera neuropática: indolor, em saca-bocado, com borda de calosidade, em pontos de pressão (cabeças dos metatarsos plantares, calcanhar, hálux). O pé é quente, com pulsos palpáveis e pele seca. - Úlcera isquêmica (arterial): dolorosa, nas pontas dos dedos ou na face lateral do pé, com base pálida ou necrótica. O pé é frio, com pulsos diminuídos, perda de pelos e enchimento capilar lento. - As úlceras neuroisquêmicas combinam características de ambas. - Exame: teste com monofilamento (Semmes-Weinstein de 10 g), vibração (diapasão de 128 Hz), reflexos aquileus, pulsos e ITB. O ITB pode estar falsamente elevado (>1,3) por vasos calcificados e não compressíveis; nesse caso, usar o índice dedo-braquial ou as pressões digitais.

**Infecção e osteomielite** - Patógenos comuns: *S. aureus* (incluindo MRSA) e estreptococos beta-hemolíticos nas infecções leves. Infecções crônicas ou graves são polimicrobianas (gram-negativos, anaeróbios). - Teste de sondagem óssea (probe-to-bone) positivo sugere osteomielite. Área da úlcera >2 cm², VHS >70 e osso exposto também são sugestivos. - Imagem: radiografia simples primeiro, mas ela demora 2-3 semanas para mostrar alterações. A RM é o exame de imagem mais sensível e específico. A biópsia/cultura óssea é o padrão-ouro. - Tratamento: antibióticos (a escolha depende da gravidade, com cobertura para MRSA se houver fatores de risco), desbridamento e, possivelmente, amputação.

**Classificação** - Wagner: grau 0 (pele íntegra em risco) até grau 5 (gangrena de todo o pé). Grau 3 = úlcera profunda com abscesso ou osteomielite. - Também: classificação da University of Texas e classificação de infecção da IDSA/IWGDF.

**Manejo** 1. Descarga de pressão: o gesso de contato total é o padrão-ouro para úlceras plantares neuropáticas. Botas removíveis (walkers) e calçados especiais são alternativas. 2. Desbridamento cortante de tecido necrótico e calosidade. 3. Controle da infecção com culturas de tecido profundo (não de swabs superficiais) e antibióticos apropriados. 4. Avaliação vascular e revascularização (angioplastia ou bypass) em caso de isquemia. 5. Controle glicêmico, curativos úmidos e terapias adjuvantes (terapia por pressão negativa, becaplermina [PDGF], substitutos de pele, oxigenoterapia hiperbárica em casos selecionados). 6. Amputação para infecção não salvável ou gangrena.

**Prevenção (alto rendimento para o Step 2)** - Exame anual completo dos pés para todos os diabéticos (mais frequente se alto risco). - Inspeção diária dos pés, calçados adequados, evitar andar descalço, encaminhamento ao podólogo, cessação do tabagismo e controle glicêmico rigoroso.

**Pontos-chave para as provas** - Úlcera plantar indolor na cabeça do metatarso em diabético significa úlcera neuropática. - Úlcera dolorosa no dedo com pulsos ausentes significa insuficiência arterial. - Úlcera dolorosa, rasa e irregular no maléolo medial com edema e depósito de hemossiderina significa úlcera de estase venosa (outra entidade). - Úlcera que não cicatriza + teste de sondagem óssea positivo: solicitar RM/biópsia óssea para osteomielite. - Infecções do pé diabético são uma importante causa de hospitalização e amputação em diabéticos.