pé diabético

**Fisiopatologia (3 fatores que interagem):** 1. **Neuropatia (mais importante)** - Sensitiva: perda da sensibilidade protetora (distribuição em bota e luva), de modo que os pacientes não sentem traumas repetitivos, pressão ou sapatos mal ajustados. O resultado são úlceras indolores. - Motora: a atrofia dos músculos intrínsecos do pé causa dedos em garra/em martelo, cabeças dos metatarsos proeminentes e pontos anormais de pressão. - Autonômica: a anidrose causa pele seca e fissurada que permite a entrada de bactérias, e o shunt arteriovenoso causa pé quente com pulsos amplos. - Mecanismo: a hiperglicemia crônica leva à via dos polióis (acúmulo de sorbitol pela aldose redutase), a AGEs, estresse oxidativo e isquemia dos vasa nervorum. 2. **Doença arterial periférica**: a aterosclerose dos vasos tibiais e fibulares (infrapoplíteos) causa cicatrização prejudicada e úlceras isquêmicas. A calcificação medial (esclerose de Mönckeberg) torna os vasos incompressíveis, de modo que o ITB pode estar falsamente elevado (>1,3). Use, em vez disso, o índice dedo-braço (IDB) ou as pressões digitais. 3. **Infecção/disfunção imune**: a hiperglicemia prejudica a quimiotaxia e a fagocitose dos neutrófilos.

**Apresentações clínicas:** - **Úlcera neuropática**: indolor, em pontos de pressão (cabeças dos metatarsos plantares, calcanhar), cercada por calo, com pé quente e pulsos palpáveis. - **Úlcera isquêmica (arterial)**: dolorosa, nas pontas dos dedos/maléolo lateral/entre os dedos, base pálida sem granulação, pé frio, pulsos ausentes, perda de pelos e palidez à elevação. - **Neuroisquêmica**: características mistas, o que é comum. - **Neuroartropatia de Charcot**: articulação neuropática quente, edemaciada e eritematosa, mas relativamente indolor, geralmente com história de trauma leve recente. Causa colapso do mediopé (**pé em mata-borrão**). Diferenciar de infecção por exame de imagem (RM) e pelo fato de melhorar com a elevação. Tratar com imobilização e gesso de contato total. - **Infecção**: os casos leves geralmente são por Staph aureus e Strep. As infecções crônicas ou graves são polimicrobianas (Gram-negativos, anaeróbios, Pseudomonas). As complicações incluem celulite, abscesso, fascite necrosante e osteomielite.

**Diagnóstico/investigação:** - Teste com **monofilamento de Semmes-Weinstein** de 10 g mais vibração (diapasão de 128 Hz) para rastreio de neuropatia. - **Teste probe-to-bone** (sonda até o osso): positivo sugere osteomielite. - Investigação de osteomielite: radiografia primeiro (frequentemente negativa no início), depois **RM** (melhor exame). **Biópsia óssea/cultura** é o padrão-ouro. VHS >70 mm/h é sugestivo. - Vascular: ITB/IDB, ultrassonografia com Doppler (duplex) e angiografia se houver planejamento de revascularização.

**Tratamento:** - Controle glicêmico. - **Descarga de pressão (offloading)** (o gesso de contato total é o padrão-ouro para úlceras neuropáticas plantares). - Desbridamento cortante e cuidado da ferida em meio úmido. - Antibióticos para infecção (cobrir MRSA, Gram-negativos e anaeróbios se grave). - Revascularização para DAP. - Desbridamento cirúrgico ou amputação para abscesso, infecção necrosante ou osteomielite refratária. - Cessação do tabagismo, estatinas e antiagregantes plaquetários.

**Prevenção (alto rendimento):** - Exame anual completo dos pés para todos os diabéticos (ao diagnóstico no DM tipo 2 e 5 anos após o diagnóstico no DM tipo 1). - Autoinspeção diária, calçados adequados, nunca andar descalço e encaminhamento ao podólogo para pés de alto risco.

**Pontos-chave para a prova:** - Úlcera indolor no pé em cabeça de metatarso em diabético significa úlcera neuropática. - Deformidade em mata-borrão em diabético significa pé de Charcot. - ITB falsamente normal ou alto em diabético significa esclerose calcificada medial. - Probe-to-bone positivo significa provável osteomielite, portanto solicitar RM e biópsia óssea. - As úlceras do pé diabético são a principal causa de amputação não traumática.