Tríade de Whipple

**Componentes da tríade** 1. Sintomas e/ou sinais compatíveis com hipoglicemia. Os sintomas adrenérgicos (autonômicos) incluem tremor, palpitações, sudorese, ansiedade e fome. Os sintomas neuroglicopênicos incluem confusão, alteração de comportamento, visão turva, convulsões e coma. 2. Glicose plasmática baixa medida no momento dos sintomas. A glicose geralmente é <55 mg/dL (3,0 mmol/L) em pacientes não diabéticos. Se possível, use a glicose plasmática medida em laboratório em vez da glicemia capilar. 3. Alívio dos sintomas após a elevação da glicose (administração de carboidrato ou dextrose).

**Fisiologia e limiares de glicose** - A resposta contrarregulatória (redução da insulina, aumento de glucagon, epinefrina e, depois, cortisol e GH) começa em cerca de 80 mg/dL de glicose (supressão da insulina) e em cerca de 65-70 mg/dL (glucagon e epinefrina). - Os sintomas autonômicos aparecem em cerca de 50-55 mg/dL. Os sintomas neuroglicopênicos aparecem em níveis de glicose mais baixos. - A hipoglicemia assintomática (perda da percepção da hipoglicemia) ocorre no diabetes de longa duração e na hipoglicemia recorrente, porque a resposta autonômica fica atenuada.

**Significado clínico** - A confirmação da tríade estabelece a hipoglicemia verdadeira, de modo que a causa possa então ser investigada. - Em um paciente que preenche a tríade, mas não usa insulina nem sulfonilureia, colher exames durante o episódio hipoglicêmico: glicose, insulina, peptídeo C, pró-insulina, beta-hidroxibutirato e triagem de sulfonilureia/meglitinida. O jejum de 72 horas é o teste de provocação clássico para suspeita de insulinoma.

**Interpretação dos exames na hipoglicemia** - Insulinoma (hiperinsulinismo endógeno): insulina alta, peptídeo C alto, pró-insulina alta, beta-hidroxibutirato baixo. - Insulina exógena: insulina alta, peptídeo C **baixo**. - Sulfonilureia ou meglitinida: insulina alta, peptídeo C alto, triagem de drogas positiva. - Hipoglicemia por tumor não derivado de células das ilhotas (secreção de IGF-2, p. ex., grandes tumores mesenquimais): insulina baixa e peptídeo C baixo. - Outras causas: insuficiência adrenal, hepatopatia grave, sepse, inanição, álcool (inibe a gliconeogênese) e doenças de depósito de glicogênio ou outros erros inatos do metabolismo.

**Nota sobre o epônimo e armadilha de palavras-chave** - A tríade recebe o nome de Allen Whipple, o cirurgião que a descreveu para tumores pancreáticos secretores de insulina. - Não confundir com a doença de Whipple (*Tropheryma whipplei*: diarreia, artralgia, perda de peso, macrófagos espumosos PAS-positivos) nem com o procedimento de Whipple (duodenopancreatectomia). - Não confundir com a tríade de Beck (tamponamento cardíaco) nem com a tríade de Charcot (colangite).

**Tratamento** - Tratar a hipoglicemia aguda com glicose oral se o paciente conseguir deglutir. Caso contrário, administrar dextrose IV ou glucagon IM/SC se não houver acesso IV. - O tratamento definitivo depende da causa. No insulinoma, a ressecção cirúrgica é curativa na maioria dos casos.

**Associações de alto rendimento** - O insulinoma é o tumor neuroendócrino pancreático funcionante mais comum. Está associado à NEM1 (hipófise, paratireoide, pâncreas). - Uma vinheta clássica é a de um paciente com confusão ou sudorese episódicas em jejum que se resolvem com a alimentação, e ganho de peso por se alimentar com frequência.