hiperaldosteronismo primário

**Fisiopatologia** - O excesso de aldosterona age nas células principais do túbulo distal e do ducto coletor. Ela aumenta a expressão do ENaC e da Na+/K+-ATPase. - Isso aumenta a reabsorção de Na+ e água, causando expansão volêmica e hipertensão. - Aumenta a secreção de K+, causando hipocalemia. - Aumenta a secreção de H+ pelas células intercaladas alfa, causando alcalose metabólica. - A expansão volêmica suprime a renina; assim, a renina fica baixa e a aldosterona alta (relação aldosterona/renina, RAR, elevada). - **Escape da aldosterona:** mecanismos natriuréticos (p. ex., ANP, natriurese de pressão) limitam a retenção de Na+. Como resultado, NÃO há edema periférico significativo, e a hipernatremia costuma ser leve ou ausente (Na+ no limite superior da normalidade).

**Etiologias** - Hiperplasia adrenal idiopática bilateral (a mais comum). - Adenoma produtor de aldosterona (síndrome de Conn), geralmente unilateral. As mutações somáticas comuns ocorrem em KCNJ5, além de ATP1A1, ATP2B3 e CACNA1D. - Causas raras: - Hiperplasia adrenal unilateral. - Carcinoma adrenal. - Hiperaldosteronismo familiar tipo I (aldosteronismo remediável por glicocorticoide). Um gene quimérico CYP11B1/CYP11B2 coloca a aldosterona sintase sob controle do ACTH. É autossômico dominante e é tratado com dexametasona. - Hiperaldosteronismo familiar tipos II-IV (p. ex., tipo III por mutação germinativa de KCNJ5).

**Quadro clínico** - Hipertensão resistente ou de início precoce. Pensar nele em hipertensão com hipocalemia, hipertensão com incidentaloma adrenal ou hipertensão resistente com uso de ≥3 fármacos. - A hipocalemia pode causar fraqueza muscular, cãibras, poliúria (semelhante ao diabetes insípido nefrogênico) e palpitações ou arritmias. Muitos pacientes são normocalêmicos. - Alcalose metabólica e hipomagnesemia leve. - Há maior risco cardiovascular (HVE, FA, AVC) do que na hipertensão essencial com o mesmo nível de PA.

**Diagnóstico (por etapas)** 1. Rastrear com a concentração plasmática de aldosterona matinal e a atividade de renina plasmática (RAR). Corrigir primeiro a hipocalemia, pois o K+ baixo suprime a secreção de aldosterona e causa falsos negativos. Fármacos que interferem: - Betabloqueadores, agonistas α2 centrais e AINEs reduzem a renina e podem causar falsos positivos. - Inibidores da ECA, BRAs, diuréticos e BCCs di-hidropiridínicos aumentam a renina e podem causar falsos negativos. 2. Confirmar com a falha da supressão da aldosterona: infusão salina oral ou IV, teste do captopril ou teste de supressão com fludrocortisona. 3. Definir o subtipo com TC de adrenais. Depois, realizar cateterismo de veias adrenais (CVA) se o paciente for candidato à cirurgia. Isso distingue doença unilateral de bilateral, e o CVA é o padrão-ouro.

**Tratamento** - Adenoma unilateral: adrenalectomia laparoscópica. A hipertensão costuma melhorar e pode haver cura. - Hiperplasia bilateral ou pacientes não cirúrgicos: antagonistas do receptor de mineralocorticoide. A espironolactona é a primeira linha, e a eplerenona é mais seletiva. A espironolactona pode causar ginecomastia, impotência e irregularidades menstruais. A eplerenona causa menos desses efeitos. Também se administram amilorida (bloqueador do ENaC) e dieta com baixo teor de sódio. - Aldosteronismo remediável por glicocorticoide: dexametasona em dose baixa. - Após a adrenalectomia, a zona glomerulosa contralateral pode estar suprimida, por isso monitorar hipercalemia transitória.

**Diagnósticos diferenciais de alto rendimento (hipertensão + hipocalemia)** - **Hiperaldosteronismo secundário** (estenose de artéria renal, tumor secretor de renina, ICC, cirrose): renina alta e aldosterona alta. - **Síndrome de Cushing, síndrome de Liddle** (ganho de função do ENaC), **excesso aparente de mineralocorticoide** (deficiência de 11β-HSD2, ingestão de alcaçuz), **hiperplasia adrenal congênita** (deficiência de 11β-hidroxilase e de 17α-hidroxilase): apresentam renina baixa e aldosterona BAIXA.

**Pontos-chave para provas** - Hipertensão + hipocalemia + alcalose metabólica + renina baixa + aldosterona alta = hiperaldosteronismo primário. - Sem edema, devido ao escape da aldosterona. - A causa mais comum é a hiperplasia bilateral, mas uma vinheta clássica mostra um adenoma unilateral (síndrome de Conn). - O cateterismo de veias adrenais é usado para localizar a doença. A TC isolada não basta, pois adenomas não funcionantes incidentais são comuns, especialmente em pacientes mais velhos. - A espironolactona é o fármaco de escolha para o tratamento clínico. - Histologia do adenoma: lesão amarelo-dourada, rica em lipídios, composta por células semelhantes às da zona glomerulosa e da zona fasciculada.