hipotireoidismo secundário

**Definição e classificação** - Primário: falência da glândula tireoide (T4 baixo, TSH alto). É o tipo mais comum (tireoidite de Hashimoto em áreas com suficiência de iodo, deficiência de iodo em todo o mundo). - Secundário (central): falência da hipófise, com TSH diminuído pelos tireotrofos. - Terciário: falência hipotalâmica, com TRH diminuído. Secundário e terciário costumam ser agrupados como "hipotireoidismo central".

**Fisiopatologia** - Eixo normal: hipotálamo (TRH) → adeno-hipófise (TSH) → tireoide (T4 > T3) → retroalimentação negativa sobre o TRH e o TSH. - No hipotireoidismo secundário, a perda do estímulo do TSH causa atrofia da tireoide e diminuição da síntese e da liberação de T4/T3. A tireoide em si é normal. - Alguns pacientes têm um TSH biologicamente inativo (glicosilação anormal), porém imunorreativo. Isso explica um TSH "normal" ou discretamente elevado com T4 baixo.

**Etiologias** - Macroadenoma hipofisário (causa adquirida mais comum) comprimindo o tecido normal - Cirurgia ou radioterapia hipofisária - Síndrome de Sheehan (infarto hipofisário pós-parto após hemorragia) - Apoplexia hipofisária - Doença infiltrativa ou inflamatória: hemocromatose, sarcoidose, hipofisite linfocítica (incluindo inibidores de checkpoint imunológico, p. ex., ipilimumabe), histiocitose - Craniofaringioma (lesões hipotalâmicas/da haste hipofisária, mais terciário) - Traumatismo cranioencefálico, sela vazia - Congênitas: mutações de PROP1, POU1F1 (Pit-1) e TSHβ - Fármacos: bexaroteno (suprime o TSH), glicocorticoides em altas doses, dopamina e octreotida (supressão transitória)

**Características clínicas** - As mesmas do hipotireoidismo primário: fadiga, intolerância ao frio, ganho de peso, constipação, pele seca, bradicardia, relaxamento tardio dos reflexos tendinosos profundos, depressão e irregularidades menstruais. - Tipicamente mais leve, e **sem bócio** (a glândula é atrófica). - Procurar outros déficits hipofisários e efeito de massa: cefaleia, hemianopsia bitemporal (compressão do quiasma óptico), hipogonadismo, hipoprolactinemia (falha da lactação na síndrome de Sheehan) e deficiência de ACTH/cortisol.

**Diagnóstico** - T4 livre baixo com TSH baixo ou inadequadamente normal. Um TSH normal NÃO exclui hipotireoidismo central se o T4 livre estiver baixo. - Não usar o TSH isoladamente para rastreamento quando há suspeita de doença hipofisária. Dosar o T4 livre. - Avaliar os outros hormônios hipofisários (ACTH/cortisol, LH/FSH, prolactina, IGF-1) e obter RM da hipófise. - Teste de estímulo com TRH (histórico): resposta embotada do TSH sugere causa hipofisária. Resposta tardia ou exagerada sugere causa hipotalâmica.

**Tratamento** - Levotiroxina, **titulada pelo T4 livre** (alvo na metade superior da faixa normal). O TSH não pode ser usado para monitorar o tratamento, pois não é confiável nessa condição. - **Sempre avaliar e repor os glicocorticoides primeiro** se houver insuficiência adrenal concomitante. Iniciar a levotiroxina antes aumenta o clearance do cortisol e pode precipitar crise adrenal. - Tratar a causa subjacente (p. ex., ressecção do adenoma ou agonista dopaminérgico para um prolactinoma).

**Pérolas de alto rendimento para provas** - T4 baixo com TSH baixo/normal = central. T4 baixo com TSH alto = primário. - A síndrome de Sheehan se apresenta com falha da lactação no pós-parto, fadiga e amenorreia. - Repor o cortisol antes do hormônio tireoidiano. - O hipotireoidismo secundário não tem bócio. Hashimoto (primário) pode ter bócio. - Monitorar o tratamento com T4 livre, não com TSH. - Comparar com o adenoma secretor de TSH (hipertireoidismo secundário): T4 alto com TSH inadequadamente normal ou alto.