síndrome de Schmidt

**Definição / Classificação** - Síndrome de Schmidt = síndrome poliglandular autoimune tipo 2 (SPA-2). Definição clássica: doença de Addison + doença autoimune da tireoide (tireoidite de Hashimoto ou Graves) e/ou DM tipo 1. A doença de Addison é obrigatória. - Síndrome de Carpenter é o nome mais antigo para a combinação de doença de Addison + DM1. A síndrome de Schmidt, pela definição estrita, é Addison + doença autoimune da tireoide. - Outras associações: hipogonadismo primário (insuficiência ovariana prematura), vitiligo, doença celíaca, anemia perniciosa/gastrite autoimune, alopecia areata, miastenia gravis e hipofisite.

**Fisiopatologia** - Doença autoimune poligênica, com destruição dos órgãos endócrinos mediada por linfócitos T e por autoanticorpos. - Forte associação com HLA: HLA-DR3 e HLA-DR4 (também polimorfismos de CTLA-4). Não é causada por defeito em um único gene. - Autoanticorpos adrenais: anti-21-hidroxilase. Tireoide: anti-TPO, antitireoglobulina e anticorpos contra o receptor de TSH (Graves). DM1: anti-GAD65, anti-insulina e anticorpos anti-ilhotas.

**Quadro clínico** - Início típico na vida adulta (20-40 anos), com predomínio feminino. Agregação familiar com herança semelhante à autossômica dominante e penetrância incompleta. - Insuficiência adrenal primária: fadiga, perda de peso, hipotensão, hiperpigmentação (↑ACTH/POMC), hiponatremia, hiperpotassemia, acidose metabólica sem hiato aniônico, hipoglicemia e desejo por sal. - Doença da tireoide: hipotireoidismo (Hashimoto) ou hipertireoidismo (Graves). - DM1: poliúria, polidipsia, perda de peso e risco de CAD.

**Diagnóstico** - Cortisol matinal baixo com ACTH alto e ausência de resposta ao teste de estímulo com cosintropina (ACTH). - Renina elevada com aldosterona baixa. - Rastrear os outros componentes: TSH, anti-TPO, glicemia/HbA1c e anticorpos anti-21-hidroxilase. - Monitorar familiares e pacientes com um componente quanto aos demais.

**Tratamento (pontos de alto rendimento)** - Repor glicocorticoides (hidrocortisona) e mineralocorticoides (fludrocortisona). - Iniciar o glicocorticoide ANTES da levotiroxina. O hormônio tireoidiano aumenta o clearance do cortisol e a demanda metabólica e pode precipitar crise adrenal na doença de Addison não tratada. - Insulina para o DM1. As necessidades de insulina podem diminuir e o risco de hipoglicemia aumenta com a insuficiência adrenal. - Administrar corticoide em dose de estresse durante doença, cirurgia ou trauma.

**Comparação entre as SPA (frequentemente cobrada)** - SPA-1 (APECED): mutação do gene AIRE (cromossomo 21, autossômica recessiva), com apresentação na infância. Tríade: candidíase mucocutânea crônica, hipoparatireoidismo e insuficiência adrenal. Outros achados: hipoplasia do esmalte, alopecia e hipogonadismo. - SPA-2 (Schmidt): poligênica, HLA-DR3/DR4, início na vida adulta. Addison + autoimunidade tireoidiana ± DM1. Sem candidíase nem hipoparatireoidismo. - SPA-3: doença autoimune da tireoide + outra doença autoimune (frequentemente DM1), mas SEM doença de Addison. - IPEX (semelhante à SPA-4): mutação de FOXP3, ligada ao X, com desregulação imune, poliendocrinopatia (DM1 neonatal) e enteropatia.

**Não confundir com** - Síndrome de Schmidt também é um epônimo de uma síndrome de paralisia vagal/laríngea (paralisia unilateral do palato mole, da prega vocal, do trapézio e do esternocleidomastóideo por lesões dos nervos cranianos X e XI). Em provas voltadas à endocrinologia, "síndrome de Schmidt" quase sempre significa SPA-2.