insuficiência cardíaca direita

Fisiopatologia: O ventrículo direito não consegue gerar débito adequado contra a resistência vascular pulmonar ou falha por disfunção miocárdica intrínseca, levando ao aumento das pressões de enchimento do lado direito e à transmissão retrógrada da pressão para o sistema venoso sistêmico. Isso causa acúmulo de líquido nos tecidos periféricos e órgãos (fígado, trato gastrointestinal, membros inferiores) e não nos pulmões (o que é característico da insuficiência esquerda com edema pulmonar).

Etiologias: (1) Insuficiência cardíaca esquerda (causa mais comum - o aumento da pressão venosa pulmonar é transmitido retrogradamente às artérias pulmonares, aumentando a pós-carga do VD); (2) Cor pulmonale - insuficiência do VD por doença pulmonar primária (DPOC, fibrose pulmonar, embolia pulmonar) causando hipertensão pulmonar; (3) Infarto do miocárdio do ventrículo direito (IAM inferior com acometimento do VD); (4) Valvopatia (estenose/regurgitação tricúspide ou pulmonar); (5) Cardiopatia congênita com shunts esquerda-direita; (6) Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.

Manifestações clínicas: Distensão venosa jugular (DVJ), hepatomegalia ("fígado em noz-moscada" na histologia se crônica, podendo evoluir para cirrose cardíaca), refluxo hepatojugular, edema periférico com cacifo (dependente, pior em ortostatismo), ascite e, em casos graves, anasarca. Os pacientes também podem apresentar impulsão paraesternal (hipertrofia do VD), B3 ou B4 do lado direito e sinais da causa subjacente (p. ex., P2 hiperfonética na hipertensão pulmonar).

Investigação diagnóstica: A ecocardiografia mostra dilatação/disfunção do VD, pressão sistólica do VD elevada (estimativa da pressão da artéria pulmonar) e avalia as causas de hipertensão pulmonar. BNP/NT-proBNP está elevado. O ECG pode mostrar desvio do eixo para a direita, aumento do átrio direito (P pulmonale) ou HVD. A radiografia de tórax pode mostrar cardiomegalia e achados pulmonares relacionados à doença pulmonar subjacente.

Tratamento: Tratar a causa subjacente (p. ex., diuréticos para sobrecarga de volume, tratar a insuficiência cardíaca esquerda, manejar a hipertensão pulmonar com vasodilatadores em casos selecionados, oxigênio para cor pulmonale relacionado à DPOC). Diuréticos (diuréticos de alça) são a base do alívio sintomático da congestão. Evitar redução excessiva da pré-carga, pois o VD é dependente de pré-carga, especialmente no infarto do VD, em que pode ser necessária hidratação IV em vez de diuréticos.

Pontos de alto rendimento para provas: Diferenciar os sinais de insuficiência cardíaca direita (edema periférico, DVJ, hepatomegalia, ascite) dos sinais de insuficiência cardíaca esquerda (edema pulmonar, dispneia, ortopneia, DPN). Lembrar que o infarto do VD classicamente se apresenta com hipotensão, DVJ e campos pulmonares limpos - tratar com fluidos, não com diuréticos/nitratos (que podem precipitar choque cardiogênico ao reduzir a pré-carga).