insuficiência cardíaca esquerda

A insuficiência cardíaca esquerda é classificada em dois tipos principais com base na fração de ejeção: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, disfunção sistólica, FE <40%) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp, disfunção diastólica, FE ≥50%). Na ICFEr, a contratilidade prejudicada (p. ex., por IAM, cardiomiopatia dilatada) reduz o volume sistólico, ativando mecanismos neuro-hormonais compensatórios (SRAA, ativação simpática) que inicialmente ajudam, mas acabam piorando o remodelamento. Na ICFEp, o relaxamento/complacência ventricular prejudicado (p. ex., por hipertensão, cardiomiopatia restritiva/hipertrófica) eleva as pressões de enchimento apesar de FE normal.

Fisiopatologia: A disfunção ventricular esquerda aumenta a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, que se transmite retrogradamente ao átrio esquerdo e às veias pulmonares, causando congestão venosa pulmonar, transudação de líquido para os alvéolos (edema pulmonar) e sintomas de dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna. A congestão pulmonar crônica pode levar à hipertensão pulmonar e à insuficiência cardíaca direita secundária (cor pulmonale decorrente de doença cardíaca esquerda).

Principais achados ao exame: galope de B3 (sobrecarga de volume), B4 (ventrículo rígido na ICFEp), crepitações bibasais, edema pulmonar na radiografia de tórax (linhas B de Kerley, padrão em asa de morcego, cefalização dos vasos), ictus deslocado lateralmente (no VE dilatado) e extremidades frias/hipotensão na falência anterógrada grave.

Etiologias: cardiopatia isquêmica/IAM, hipertensão crônica, cardiomiopatias dilatada/hipertrófica/restritiva, valvopatias (estenose/insuficiência aórtica, insuficiência mitral), miocardite.

Diagnóstico: BNP/NT-proBNP elevado, ecocardiografia para avaliar a FE e a motilidade da parede, radiografia de tórax mostrando edema pulmonar e exame clínico.

Manejo: diuréticos para alívio dos sintomas, inibidores da ECA/BRAs, betabloqueadores e antagonistas do receptor mineralocorticoide na ICFEr (benefício na mortalidade); os inibidores de SGLT2 agora são usados tanto na ICFEr quanto na ICFEp. Tratar a causa subjacente (revascularização, controle da PA, reparo/troca valvar).

Ponto de alto rendimento para provas: distinguir a insuficiência esquerda (sintomas pulmonares: dispneia, ortopneia, crepitações) da insuficiência direita (sintomas sistêmicos: edema periférico, turgência jugular, hepatomegalia, ascite). A insuficiência cardíaca esquerda é a causa mais comum de insuficiência cardíaca direita.