atrito pericárdico

**Fisiopatologia:** A inflamação do pericárdio torna ásperas as superfícies visceral e parietal, normalmente lisas e lubrificadas (exsudato fibrinoso). O atrito ocorre conforme o coração se move dentro do saco pericárdico. Classicamente, o atrito tem até três componentes correspondentes ao movimento cardíaco: (1) sístole atrial (pré-sistólico), (2) sístole ventricular (o componente mais intenso e mais comumente ouvido) e (3) enchimento ventricular rápido no início da diástole. O atrito trifásico é o achado clássico, embora atritos bifásicos ou monofásicos também sejam comuns. O atrito pode ser fugaz e variar com a posição e com o tempo, por isso o exame seriado é útil.

**Características ao exame:** - Qualidade arranhada, aguda, áspera, de "couro contra couro" ou de "lixa arranhando" - Mais bem ouvido na borda esternal inferior esquerda (BEIE) com o diafragma - Mais intenso com o paciente sentado e inclinado para a frente e na expiração final (aproxima o coração da parede torácica) - Persiste quando o paciente prende a respiração. Isso o distingue do atrito pleural, que desaparece com a apneia. - Pouco afetado pela respiração, ao contrário dos atritos pleurais, que variam com a respiração

**Contexto clínico (pericardite aguda):** - Sintomas: dor torácica aguda, em pontada, pleurítica, que alivia ao sentar-se inclinado para a frente e piora ao deitar em decúbito dorsal, com a inspiração ou com a tosse. A dor pode irradiar para a borda do trapézio (irritação do nervo frênico). Pode haver febre. - ECG: supradesnivelamento difuso do segmento ST com concavidade para cima e infradesnivelamento do PR (e supradesnivelamento do PR com infradesnivelamento do ST em aVR) - Etiologias: idiopática/viral (Coxsackie B, a mais comum), pós-IAM (precoce: dias 1-3, por inflamação transmural; síndrome de Dressler: semanas a meses, autoimune), uremia, neoplasia maligna, tuberculose, doenças autoimunes (LES, AR), radiação, fármacos (hidralazina, procainamida, isoniazida) e cirurgia cardíaca ou trauma - Tratamento: anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno ou ácido acetilsalicílico) associados a colchicina. Os corticosteroides são reservados para casos refratários ou causas específicas, pois aumentam o risco de recorrência. Evitar anti-inflamatórios não esteroidais e corticosteroides no início do pós-IAM, quando possível, e usar ácido acetilsalicílico nessa situação.

**Principais associações e complicações:** - Conforme o derrame se acumula, o atrito pode desaparecer porque os folhetos ficam separados. Bulhas cardíacas abafadas, hipotensão e turgência jugular (tríade de Beck) sugerem tamponamento, e pode ocorrer pulso paradoxal e alternância elétrica. - A pericardite constritiva pode se desenvolver de forma crônica (knock pericárdico, sinal de Kussmaul) - O atrito na pericardite urêmica é uma indicação clássica para considerar diálise. A pericardite urêmica geralmente não apresenta o supradesnivelamento difuso do ST observado em outras causas.

**Diagnóstico diferencial do som:** - Atrito pleural: varia com a respiração e desaparece com a apneia - Atrito pleuropericárdico: tem componentes cardíacos e respiratórios - Sopros: têm tom mais grave e muitas vezes são aspirativos, rudes ou ruflantes - Crepitação mediastinal (sinal de Hamman): som de crepitação sincrônico com o batimento cardíaco, causado por pneumomediastino

**Pérola de alto rendimento:** Um paciente com dor torácica pleurítica que melhora ao se inclinar para a frente, associada a um som arranhado de 3 componentes na BEIE e supradesnivelamento difuso do ST, tem pericardite aguda até que se prove o contrário.