estenose tricúspide

**Etiologia** - Cardiopatia reumática (mais comum): quase sempre coexiste com estenose mitral (e frequentemente com doença da valva aórtica); a ET isolada é rara. A ET reumática geralmente é acompanhada de insuficiência tricúspide. - Síndrome/cardiopatia carcinoide: depósitos fibrosos em placas (serotonina e outros mediadores) nas valvas direitas, causando IT mais frequentemente que ET, além de estenose/insuficiência pulmonar. Ocorre tipicamente com metástases hepáticas, pois, de outro modo, o fígado inativa os mediadores. - Atresia/estenose tricúspide congênita. - Raras: endocardite infecciosa com grandes vegetações, mixoma de átrio direito ou outro tumor que obstrui o influxo (simulador), fibrose endomiocárdica, doença de Fabry, doença de Whipple, fármacos do tipo metisergida/ergotamínicos, fibrose relacionada a eletrodo de marca-passo e radioterapia prévia.

**Fisiopatologia** - O orifício estreitado cria um gradiente de pressão diastólico entre o AD e o VD (um gradiente médio de ≥5 mmHg é considerado significativo). - O átrio direito se dilata e a pressão do AD aumenta, causando congestão venosa sistêmica: PVJ elevado, hepatomegalia (hepatopatia congestiva), ascite, edema e fadiga/baixo débito cardíaco por redução da pré-carga do VD. - Como o enchimento do VD está reduzido, a congestão pulmonar é relativamente poupada, mesmo quando há estenose mitral concomitante. A dispneia, portanto, pode ser menos proeminente do que o esperado na estenose mitral, o que é uma pista clássica.

**Quadro clínico** - Sintomas: fadiga, desconforto ou plenitude abdominal, ascite, edema, pulsações/plenitude no pescoço; sintomas de baixo débito cardíaco. - PVJ: ondas 'a' grandes e proeminentes (contração vigorosa do AD contra a valva estenótica) se em ritmo sinusal; descenso y lento. Ondas 'a' ausentes na fibrilação atrial. - Ausculta: sopro diastólico em ruflar na borda esternal inferior esquerda (e às vezes um estalido de abertura), que aumenta com a inspiração (sinal de Carvallo, como em outros sopros do lado direito) e é mais intenso durante a inspiração devido ao aumento do retorno venoso. O sopro costuma ser confundido com o da estenose mitral. - Outros: fígado pulsátil (se IT associada), hepatomegalia, ascite, anasarca; icterícia e cirrose cardíaca na doença de longa duração.

**Diagnóstico** - A ecocardiografia é o exame de escolha: folhetos espessados, com abaulamento em cúpula e abertura restrita, área valvar reduzida, gradiente diastólico médio elevado (≥5 mmHg) e AD/VCI dilatados. O tempo de meia-pressão é usado para estimar a área valvar. - ECG: aumento do átrio direito (ondas P altas e apiculadas na derivação II, >2,5 mm, e em V1), sem HVD (a menos que coexistam outras lesões); pode mostrar fibrilação atrial. - Radiografia de tórax: borda cardíaca direita/AD aumentada, VCS e veia ázigo dilatadas, com campos pulmonares limpos. - O cateterismo cardíaco raramente é necessário.

**Tratamento** - Diuréticos e restrição de sódio para a congestão. - Tratar a causa subjacente (p. ex., profilaxia da febre reumática com penicilina, análogos da somatostatina como octreotida no carcinoide). - Intervenção na ET grave e sintomática: reparo/troca valvar (cirúrgica), muitas vezes realizada no momento da cirurgia valvar esquerda para doença mitral; a valvuloplastia percutânea por balão é uma opção em casos selecionados (mas pode causar IT significativa). Biopróteses são geralmente preferidas às valvas mecânicas devido ao alto risco de trombose no circuito direito de baixa pressão.

**Comparações de alto rendimento / pérolas para o USMLE** - Sopros do lado direito aumentam com a inspiração; sopros do lado esquerdo aumentam com a expiração. - Ruflar diastólico na borda esternal inferior esquerda que aumenta com a inspiração + ondas 'a' gigantes em paciente com doença valvar mitral reumática = estenose tricúspide. - A anomalia de Ebstein (exposição ao lítio in utero, VD atrializado) causa IT, não ET. A atresia tricúspide manifesta-se com cianose, CIA/CIV e desvio do eixo para a esquerda (achado clássico no ECG), e é mantida por PCA até seu fechamento. - Cardiopatia carcinoide: lesões valvares do lado direito (IT > ET, estenose pulmonar) porque os mediadores são inativados pelos pulmões (MAO) antes de chegarem ao coração esquerdo (exceto no carcinoide brônquico ou em shunt direita-esquerda). - Frequência de acometimento valvar na cardiopatia reumática: mitral >> aórtica >> tricúspide >> pulmonar.