insuficiência hepática aguda

**Definição:** Insuficiência hepática aguda = INR ≥1,5 + qualquer grau de encefalopatia hepática em paciente sem cirrose preexistente, com duração da doença <26 semanas. Termos mais antigos: insuficiência hepática fulminante (<8 semanas da icterícia à encefalopatia). Subclassificada em hiperaguda (<7 dias), aguda (7–21 dias) e subaguda (>21 dias a <26 semanas). A forma hiperaguda tem a melhor sobrevida espontânea (p. ex., paracetamol, HAV), apesar do maior risco de edema cerebral; a subaguda tem o pior prognóstico sem transplante.

**Etiologias (alto rendimento):** - Superdosagem de paracetamol (APAP): causa mais comum nos EUA/Reino Unido. Dose-dependente. O metabólito tóxico NAPQI normalmente é detoxificado pela glutationa; sua depleção leva a necrose centrolobular (zona 3). O risco aumenta com uso crônico de álcool, jejum/desnutrição e indução da CYP2E1. Exames: AST/ALT muito elevadas (frequentemente >3000-10.000) com subida e queda rápidas e bilirrubina relativamente baixa. Tratamento: N-acetilcisteína (NAC), que repõe a glutationa. Usar o nomograma de Rumack-Matthew para ingestão aguda única (4–24 h após a ingestão). - Reações idiossincráticas a fármacos: isoniazida, amoxicilina-clavulanato, fenitoína, valproato, halotano, propiltiouracila e outros. Também suplementos fitoterápicos e dietéticos. - Virais: HAV, HBV (incluindo reativação com imunossupressão ou quimioterapia), HEV (especialmente na gestação), HSV, VZV, CMV, EBV. - Toxinas: cogumelo Amanita phalloides (α-amanitina; tratar com carvão ativado, silibinina e NAC), tetracloreto de carbono. - Vasculares: síndrome de Budd-Chiari, hepatite isquêmica (fígado de choque) e doença veno-oclusiva. - Metabólicas/autoimunes: doença de Wilson (paciente jovem, anemia hemolítica Coombs-negativa, fosfatase alcalina baixa, com razão FA/bilirrubina total <4 e AST:ALT >2,2), hepatite autoimune, esteatose hepática aguda da gestação, síndrome HELLP, síndrome de Reye (ácido acetilsalicílico em crianças com doença viral; esteatose microvesicular) e galactosemia/intolerância hereditária à frutose em lactentes. - Infiltração maligna e insolação são causas menos comuns. - Etiologia indeterminada: ~15%.

**Fisiopatologia/Quadro clínico:** - Necrose/apoptose maciça de hepatócitos leva à perda da função de síntese (↓ fatores de coagulação, exceto o fator VIII, que também é produzido pelo endotélio; ↓ albumina mais tardiamente), prejuízo da detoxificação (acúmulo de amônia) e prejuízo da depuração. - Encefalopatia hepática: a amônia é convertida em glutamina nos astrócitos, causando edema osmótico, edema cerebral e aumento da PIC, o que pode levar a herniação. O edema cerebral é muito mais frequente na IHA do que na hepatopatia crônica e é uma das principais causas de morte (encefalopatia grau III–IV tem o maior risco). - Coagulopatia: TP/INR elevados (importante marcador prognóstico). Apesar do INR alto, sangramento espontâneo é incomum porque os fatores pró-coagulantes e anticoagulantes estão ambos reduzidos. Não administrar plasma fresco congelado (PFC) profilaticamente, pois ele impede o uso do INR como ferramenta prognóstica. Administrar apenas em sangramento ativo ou antes de procedimentos invasivos. - Outras complicações: hipoglicemia (comprometimento da gliconeogênese e dos estoques de glicogênio), acidose lática, LRA/fisiologia semelhante à hepatorrenal, hipotensão/vasodilatação (semelhante à SIRS), infecção (bacteriana e fúngica; uma das principais causas de morte), pancreatite, insuficiência adrenal, hiponatremia, hipofosfatemia e alcalose respiratória, depois SDRA. - Apresentação: mal-estar, náuseas, icterícia, dor no hipocôndrio direito, depois alteração do estado mental (asterixe, confusão, coma). O fígado pode ser pequeno (reduzido pela necrose maciça). Ausência de estigmas de hepatopatia crônica (sem aranhas vasculares, ascite, esplenomegalia), o que ajuda a distinguir de cirrose descompensada.

**Investigação:** AST/ALT, bilirrubina, FA, INR, glicose, amônia (arterial), lactato, nível de paracetamol, sorologias virais (HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, HEV, PCR de HSV), marcadores autoimunes (ANA, ASMA, IgG), ceruloplasmina, toxicologia urinária/sérica, teste de gravidez e ultrassonografia hepática com Doppler (Budd-Chiari). Biópsia transjugular se a causa não for esclarecida.

**Manejo:** - Internar em UTI, preferencialmente em centro de transplante. A transferência precoce é fundamental. - Tratar a causa subjacente: NAC para APAP (e hoje frequentemente para IHA não causada por APAP com encefalopatia em estágio inicial), análogos de nucleos(t)ídeos para HBV, aciclovir para HSV, parto na esteatose hepática aguda da gestação/HELLP, suspensão do fármaco responsável e silibinina/carvão para Amanita. - Suporte: monitorização/infusão de glicose, evitar sedativos e tratar o edema cerebral (elevação da cabeceira, solução salina hipertônica, manitol, intubação com hiperventilação como medida temporária para herniação e monitorização da PIC em casos selecionados). A lactulose não tem benefício comprovado na IHA. Tratar ou fazer profilaxia de infecções, realizar profilaxia de úlcera de estresse e dar suporte renal (TRSC preferida à diálise intermitente em pacientes instáveis). - O transplante hepático é o tratamento definitivo para pacientes com pouca probabilidade de recuperação espontânea. Critérios: Critérios do King's College (APAP: pH arterial <7,3 após ressuscitação, OU INR >6,5 + creatinina >3,4 mg/dL + encefalopatia grau III–IV; não APAP: INR >6,5, OU quaisquer 3 de: idade <10 ou >40 anos, etiologia desfavorável [não A, não B, halotano, fármaco idiossincrático], intervalo icterícia-encefalopatia >7 dias, INR >3,5, bilirrubina >17,5 mg/dL). O MELD também é usado.

**Pérolas para a prova:** - IHA = coagulopatia + encefalopatia sem hepatopatia preexistente. Se há cirrose, trata-se de insuficiência hepática aguda sobre crônica. - Paracetamol: administrar NAC; o tempo até o tratamento importa, e quanto mais cedo melhor (mas ainda é benéfica tardiamente). - Doença de Wilson: anéis de Kayser-Fleischer (podem estar ausentes na IHA), hemólise, FA baixa e ácido úrico baixo; o tratamento é transplante. - Esteatose hepática aguda da gestação: terceiro trimestre, alteração gordurosa microvesicular, hipoglicemia, amônia elevada e CIVD; tratar com o parto. - A morte geralmente decorre de edema cerebral/herniação, sepse ou falência de múltiplos órgãos. - A encefalopatia hepática na cirrose (em oposição à IHA) é tratada com lactulose e rifaximina.