intervenção coronária percutânea

**Definição e técnica:** O acesso é feito pela artéria radial (preferida, com menos sangramento e menor mortalidade) ou pela femoral. Um cateter-guia é levado até o óstio coronariano, um fio atravessa a lesão e um balão é insuflado para comprimir a placa aterosclerótica (angioplastia com balão). Em seguida, um stent (arcabouço metálico) é implantado. A imagem intravascular (IVUS/OCT) e a avaliação fisiológica (FFR, iFR) podem orientar as decisões. A anticoagulação durante o procedimento é feita com heparina não fracionada ou bivalirudina.

**Indicações:** - **IAMCSST:** A ICP primária é preferida à fibrinólise se puder ser realizada em até 90 min do primeiro contato médico (porta-balão ≤90 min; se for necessária transferência, ≤120 min do primeiro contato; caso contrário, administrar fibrinolíticos em até 30 min porta-agulha). - **IAMSSST/angina instável:** Estratégia invasiva precoce (em até 24 h) para características de alto risco: instabilidade hemodinâmica ou elétrica, angina refratária, escore GRACE elevado. Estratégia imediata (<2 h) para pacientes de risco muito alto. - **Cardiopatia isquêmica estável:** Apenas para sintomas refratários à terapia clínica orientada por diretrizes, ou para doença do tronco da coronária esquerda/multiarterial em pacientes selecionados. Na DAC estável, a ICP melhora os sintomas, mas NÃO reduz morte ou IAM em comparação com a terapia clínica otimizada (estudos COURAGE, ISCHEMIA). - **Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) preferida à ICP:** Doença do tronco da coronária esquerda, doença trivascular (especialmente com diabetes, como no FREEDOM) e FE baixa (o escore SYNTAX orienta essa decisão).

**Tipos de stent:** - **Stent metálico não farmacológico (convencional):** Maior taxa de reestenose intra-stent (hiperplasia neointimal) por proliferação de células musculares lisas. A DAPT é necessária por menos tempo (~1 mês). - **Stent farmacológico:** Libera fármacos antiproliferativos (sirolimo, everolimo, paclitaxel) que reduzem a reestenose. É o padrão de cuidado. A DAPT costuma durar 6–12 meses (SCA: 12 meses; DAC estável: ~6 meses), e durações menores são aceitáveis em alto risco de sangramento.

**Farmacoterapia adjuvante:** Ácido acetilsalicílico mais um inibidor de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor). Prasugrel e ticagrelor são preferidos na SCA. O prasugrel é contraindicado com AVC/AIT prévio e geralmente evitado em pacientes ≥75 anos ou <60 kg. O ticagrelor causa dispneia. O clopidogrel é um pró-fármaco ativado pela CYP2C19 (metabolizadores lentos têm eficácia reduzida; evitar omeprazol). Os inibidores da GP IIb/IIIa (abciximabe, eptifibatida, tirofibana) são usados seletivamente como terapia de resgate.

**Complicações:** - **Trombose aguda do stent** (em até 24 h) e **subaguda** (em até 30 dias): frequentemente por interrupção prematura da DAPT. Manifesta-se como novo IAMCSST. - **Reestenose intra-stent:** Tipicamente meses após o implante de stent metálico não farmacológico. Manifesta-se com angina recorrente. - **Dissecção/perfuração de artéria coronária** com tamponamento. - **Complicações do local de acesso:** Hematoma, sangramento retroperitoneal (acesso femoral; manifesta-se com dor no flanco/lombar e hipotensão), pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa. - **Nefropatia induzida por contraste:** Prevenir com hidratação; suspender metformina e AINEs conforme apropriado. - **Fenômeno de no-reflow**, arritmias (arritmias de reperfusão, p. ex., ritmo idioventricular acelerado), reação alérgica ao contraste e ateroembolismo. - **IAM periprocedimento** e AVC.

**Pontos clínicos importantes para provas:** - Reperfusão após IAMCSST: a ICP é superior à fibrinólise quando realizada em tempo oportuno. Os fibrinolíticos são indicados se a ICP for retardada (>120 min), na ausência de contraindicações como hemorragia intracraniana prévia, AVC recente, sangramento ativo ou suspeita de dissecção aórtica. - Choque cardiogênico como complicação do IAM: está indicada revascularização de emergência (ICP ou CRM) (estudo SHOCK). - A ICP apenas da lesão culpada é geralmente preferida no IAMCSST com choque, enquanto a revascularização completa das lesões não culpadas beneficia pacientes estáveis com IAMCSST. - Pacientes que precisam de DAPT e também de anticoagulação oral (p. ex., FA) geralmente recebem um DOAC mais um inibidor de P2Y12 (clopidogrel) e suspendem precocemente o ácido acetilsalicílico para limitar o sangramento. - A cirurgia não cardíaca eletiva deve ser adiada até o término da DAPT, se possível (idealmente ≥6 meses após stent farmacológico na DAC estável, ≥12 meses após SCA), devido ao risco de trombose do stent. - Cuidados pós-ICP: estatina de alta intensidade, betabloqueador (especialmente pós-IAM/FE baixa), IECA/BRA (FE ≤40%, diabetes, HAS, DRC), reabilitação cardíaca, modificação dos fatores de risco.