miastenia gravis

**Miastenia gravis (MG)**

**Fisiopatologia:** Hipersensibilidade do tipo II. Autoanticorpos IgG (anti-AChR em ~85%; anti-MuSK em ~5-8% dos casos AChR-negativos; anti-LRP4 raramente) causam destruição da membrana pós-sináptica mediada pelo complemento, internalização/degradação dos receptores e bloqueio dos receptores. Isso reduz o número de AChR funcionais, de modo que os potenciais de placa motora não atingem o limiar, especialmente com disparos repetitivos.

**Epidemiologia:** Bimodal: mulheres jovens (20 a 30 anos) e homens mais velhos (a partir dos 60 anos). Forte associação com anormalidades do timo: hiperplasia tímica (~65%) e timoma (~10-15%). Também associada a outras doenças autoimunes (p. ex., doença tireoidiana, LES, AR).

**Características clínicas:** - Fraqueza flutuante e fatigável: pior com o uso repetitivo e no final do dia; melhor com o repouso - Ocular: ptose e diplopia (frequentemente o primeiro sinal; os músculos extraoculares são afetados primeiro) - Bulbar: disfagia, disartria, fala nasal, fadiga à mastigação - Fraqueza proximal dos membros; fraqueza dos extensores do pescoço - A fraqueza dos músculos respiratórios leva à **crise miastênica** (insuficiência respiratória; desencadeada por infecção, cirurgia ou fármacos) - As pupilas são preservadas e não há perda sensitiva. Os reflexos são normais.

**Diagnóstico:** - Anticorpos anti-AChR séricos (primeira linha); se negativos, pesquisar anti-MuSK - Teste do edrofônio (Tensilon): melhora transitória (inibidor da AChE de ação curta); raramente usado atualmente - Teste do gelo para ptose - Eletrodiagnóstico: resposta decremental na estimulação nervosa repetitiva (baixa frequência, 2-5 Hz); aumento do jitter na EMG de fibra única (mais sensível) - TC/RM de tórax para pesquisar timoma

**Tratamento:** - Sintomático: inibidores da acetilcolinesterase (piridostigmina, que tem efeitos colaterais muscarínicos: diarreia, cólicas, salivação, bradicardia) - Imunossupressão: glicocorticoides, azatioprina, micofenolato - Timectomia: indicada para timoma e para MG generalizada AChR+ em pacientes com menos de 65 anos - Crise miastênica/exacerbação aguda: imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou plasmaférese, além de suporte ventilatório - Agentes mais novos: inibidores do complemento (eculizumabe, ravulizumabe) e inibidores do FcRn (efgartigimode, rozanolixizumabe) para doença AChR+ refratária

**Fármacos que exacerbam a MG:** Aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, macrolídeos, magnésio, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio, entre outros. Também é preciso cuidado com bloqueadores neuromusculares (sensível aos não despolarizantes, resistente à succinilcolina).

**Principais comparações (alto rendimento):** - **Síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS):** Anticorpos contra os canais de Ca²⁺ dependentes de voltagem pré-sinápticos. Associada ao carcinoma pulmonar de pequenas células. Fraqueza proximal que *melhora* com o uso repetido; sintomas autonômicos (boca seca); hiporreflexia. Resposta incremental na estimulação de alta frequência. - **Botulismo:** Bloqueia a liberação de ACh; paralisia descendente com acometimento pupilar e disfunção autonômica. - **Crise miastênica vs. crise colinérgica:** O tratamento excessivo com inibidores da AChE causa crise colinérgica (sinais de SLUDGE, miose, fasciculações), enquanto o teste do edrofônio piora a crise colinérgica e melhora a crise miastênica.

**Outros significados de "MG":** mg = miligrama; MG também pode significar "gradiente médio" (Mean Gradient) (p. ex., na estenose aórtica) ou "Menetrier"/"glomerulopatia membranosa" em alguns contextos. O contexto determina o significado, mas nas provas MG quase sempre significa miastenia gravis.