nitroprussiato de sódio

**Mecanismo:** O nitroprussiato é um pró-fármaco que libera NO espontaneamente (não precisa de ativação enzimática, ao contrário da nitroglicerina) -> o NO ativa a guanilato ciclase no músculo liso vascular -> aumento do GMPc -> ativação da proteína quinase G -> redução do Ca2+ intracelular / desfosforilação da cadeia leve da miosina -> relaxamento do músculo liso. Efeito final: dilatação arterial E venosa (vasodilatador balanceado), reduzindo tanto a pós-carga quanto a pré-carga.

**Farmacocinética:** Apenas infusão IV. Início de ação em segundos a ~1-2 min; duração de 1-10 min após a interrupção; meia-vida ~2 min. Altamente titulável; exige monitorização contínua da PA arterial (UTI). A solução é sensível à luz (proteger da luz).

**Usos clínicos:** - Emergência hipertensiva (p. ex., dissecção aórtica, geralmente junto com um betabloqueador administrado antes para evitar taquicardia reflexa e aumento do estresse de cisalhamento; encefalopatia hipertensiva; hipertensão maligna) - Insuficiência cardíaca aguda descompensada / choque cardiogênico com RVS elevada (reduz pré-carga e pós-carga) - Regurgitação mitral ou aórtica grave aguda (redução da pós-carga, ponte para cirurgia) - Hipotensão controlada durante cirurgia

**Metabolismo e toxicidade (alto rendimento):** - O nitroprussiato contém 5 grupos cianeto (CN-) e 1 NO. Nas hemácias/tecidos, reage com a hemoglobina, liberando NO e cianeto. - O cianeto é convertido pela rodanese hepática (que precisa de tiossulfato como doador de enxofre) em tiocianato, que é excretado pelos rins. - **Toxicidade por cianeto:** inibe a citocromo c oxidase (complexo IV) da cadeia transportadora de elétrons -> comprometimento da respiração aeróbica -> hipóxia histotóxica, acidose lática (com ânion gap aumentado), taquicardia/confusão/convulsões/coma, cefaleia, hálito de "amêndoas amargas" e sangue venoso vermelho-vivo (O2 venoso alto porque os tecidos não conseguem extraí-lo). Fatores de risco: doses altas (>2 mcg/kg/min), infusão prolongada, insuficiência hepática, baixas reservas de tiossulfato/desnutrição. Tratamento: interromper a infusão; administrar O2 a 100%; nitrito de sódio (induz metemoglobina, que se liga ao CN- formando cianometemoglobina) + tiossulfato de sódio (fornece enxofre para a rodanese), ou hidroxocobalamina (liga-se ao CN- formando cianocobalamina/vitamina B12); a hidroxocobalamina costuma ser preferida, especialmente na inalação de fumaça, porque os nitritos causam metemoglobinemia e hipotensão. - **Toxicidade por tiocianato:** ocorre com infusão prolongada (>24-48 h) ou insuficiência renal -> fraqueza, zumbido, visão turva, confusão, psicose, hipotireoidismo (inibe a captação de iodeto), convulsões. Monitorar os níveis. - **Outros efeitos adversos:** hipotensão excessiva, taquicardia reflexa, metemoglobinemia (leve), cefaleia, náuseas. Fenômeno de roubo coronariano / piora da isquemia miocárdica (a dilatação de arteríolas coronárias normais desvia o sangue das regiões isquêmicas), portanto evitar no IAM agudo. Pode aumentar a pressão intracraniana por vasodilatação cerebral (cautela na hemorragia intracraniana/PIC elevada). Pode inibir a agregação plaquetária.

**Pontos de comparação:** - Nitroglicerina: predominantemente venodilatadora (pré-carga) em doses baixas; requer bioativação enzimática (ALDH2 mitocondrial); desenvolve tolerância. - Hidralazina/minoxidil/fenoldopam/clevidipino/nicardipino: dilatadores arteriolares. O fenoldopam é um agonista D1 (vasodilatação renal/mesentérica). - O nitroprussiato NÃO está associado a tolerância no mesmo grau que os nitratos a curto prazo, mas pode ocorrer taquifilaxia.

**Ponto de prova:** "Emergência hipertensiva + fármaco IV com toxicidade por cianeto" = nitroprussiato. Toxicidade por cianeto -> inibe o complexo IV -> tratar com hidroxocobalamina ou nitrito + tiossulfato. Lembrar da toxicidade por tiocianato em pacientes com insuficiência renal. Na dissecção aórtica, administrar um betabloqueador (p. ex., esmolol/labetalol) antes do nitroprussiato.