oclusão da artéria central da retina

**Anatomia/Fisiopatologia:** A artéria central da retina é um ramo da artéria oftálmica (da carótida interna). Ela irriga a retina interna (dois terços internos). A fóvea/mácula é fina e recebe seu suprimento sanguíneo da coroide subjacente (via artérias ciliares), permanecendo, portanto, perfundida. Quando a artéria central da retina é bloqueada, a retina interna torna-se isquêmica e edemaciada (opaca, esbranquiçada), enquanto a fóvea permanece vermelha, o que produz a clássica "mancha vermelho-cereja". Em modelos experimentais, ocorre dano retiniano irreversível após cerca de 90 a 100 minutos de oclusão completa; por isso, o tempo é fundamental.

**Etiologia:** - Embolia (mais comum): placa aterosclerótica carotídea (placa de Hollenhorst = êmbolo de colesterol visto nas bifurcações arteriolares), êmbolos cardíacos (fibrilação atrial, endocardite, valvopatia, mixoma atrial) e êmbolos paradoxais. - Arterite de células gigantes (temporal): deve ser sempre considerada em pacientes >50 anos. Procurar claudicação mandibular, dor à palpação do couro cabeludo, cefaleia, sintomas de polimialgia reumática, VHS/PCR elevados. Tratar imediatamente com corticoide IV em altas doses para proteger o outro olho. - Outras: estados de hipercoagulabilidade, vasculite, doença falciforme, trauma e hipotensão ou aumento da pressão intraocular.

**Apresentação clínica:** - Perda visual monocular súbita, indolor e grave (frequentemente apenas contagem de dedos ou percepção luminosa). - Defeito pupilar aferente relativo (pupila de Marcus Gunn). - Fundoscopia: embranquecimento/palidez difusa da retina, mancha vermelho-cereja na mácula, arteríolas estreitadas e "boxcarring" (segmentação) do sangue nos vasos. Êmbolos podem ser visíveis. - Amaurose fugaz (perda visual monocular transitória, "cortina descendo") pode precedê-la como um AIT do olho. - Uma artéria cilio-retiniana, presente em cerca de 20% das pessoas, pode poupar parte da mácula e preservar alguma visão central.

**Diagnóstico:** Diagnóstico clínico com fundoscopia, apoiado por OCT, angiofluoresceinografia (enchimento arterial tardio) e VHS/PCR em pacientes mais idosos. Como a OACR é um AVC ocular, realizar investigação urgente de AVC: imagem das carótidas (duplex/angio-TC/angio-RM), ECG/telemetria, ecocardiografia e avaliação de lipídios/glicemia. A RM de crânio frequentemente mostra infartos silenciosos concomitantes.

**Tratamento:** - Tratar como AVC agudo. Encaminhar de emergência a um centro de AVC ou à oftalmologia. - Medidas conservadoras com evidência limitada: massagem ocular, redução da PIO (acetazolamida, paracentese de câmara anterior) e reinalação/carbogênio. - A trombólise IV (alteplase/tenecteplase) em cerca de 4,5 horas do início pode ser considerada, sendo uma área de evidência em desenvolvimento ativo. - Tratar a causa subjacente: antiagregantes/estatina, endarterectomia carotídea ou stent para estenose significativa, anticoagulação na FA e corticoides na arterite de células gigantes. - O prognóstico visual geralmente é ruim. As complicações incluem neovascularização (rubeosis iridis) e glaucoma neovascular.

**Comparações de alto rendimento:** - OACR: indolor, súbita, mancha vermelho-cereja, retina pálida. - Oclusão da veia central da retina (OVCR): indolor, fundo de olho em "sangue e trovão" (blood and thunder) com hemorragias difusas, veias dilatadas e tortuosas e edema de disco. Os fatores de risco incluem HAS, hipercoagulabilidade e glaucoma. - Descolamento de retina: flashes, moscas volantes, "cortina" com retina descolada visível. - Outras causas de mancha vermelho-cereja: Tay-Sachs, Niemann-Pick e doença de Sandhoff (doenças de depósito lisossômico com acúmulo nas células ganglionares da mácula, em que a fóvea não tem células ganglionares e, por isso, aparece vermelha contra a retina circundante pálida). - Neuropatia óptica isquêmica anterior: a arterite de células gigantes causa a forma arterítica com disco pálido e edemaciado.

**Pérolas para a prova:** Perda visual monocular súbita e indolor + mancha vermelho-cereja = OACR. Pensar primeiro em ateroma carotídeo, depois em êmbolo cardíaco e em arterite de células gigantes em idosos com sintomas sistêmicos. Sempre investigar como um AVC.