uveíte anterior

DEFINIÇÃO/ANATOMIA: A úvea é formada por íris, corpo ciliar e coroide. A uveíte anterior acomete a íris (irite) e/ou o corpo ciliar (iridociclite). É o tipo mais comum de uveíte (~75-90%).

FISIOPATOLOGIA: A inflamação imunomediada (frequentemente por mecanismos do tipo IV e de imunocomplexos) rompe a barreira hemato-aquosa. Proteínas extravasam para o humor aquoso (flare) e leucócitos se acumulam (células). O espasmo do músculo ciliar causa dor e fotofobia; o espasmo do esfíncter da íris causa miose.

QUADRO CLÍNICO: Início agudo de dor ocular, fotofobia, hiperemia, lacrimejamento e redução da visão. O exame mostra injeção circunlimbar (ciliar), pupila pequena ou irregular e resposta pupilar lenta. O exame à lâmpada de fenda é diagnóstico e mostra células e flare na câmara anterior. Outros achados incluem hipópio (leucócitos em camada), precipitados ceráticos (células inflamatórias no endotélio corneano; precipitados ceráticos em "gordura de carneiro" (mutton-fat) sugerem doença granulomatosa) e nódulos da íris (de Koeppe na margem pupilar, de Busacca no estroma da íris; ambos na doença granulomatosa). A dor pode piorar com a acomodação ou com a incidência de luz no olho contralateral (fotofobia consensual).

ETIOLOGIA/ASSOCIAÇÕES: - Espondiloartropatias soronegativas associadas ao HLA-B27: espondilite anquilosante (a associação clássica), artrite reativa (conjuntivite, uretrite, artrite), artrite psoriásica e DII. Geralmente aguda, unilateral e com frequência recorrente ou alternando entre os olhos. - Artrite idiopática juvenil (oligoarticular, FAN+): tipicamente crônica, insidiosa e com olho BRANCO (sem dor e sem hiperemia), por isso é necessário rastreamento. - Sarcoidose (granulomatosa; linfadenopatia hilar bilateral, granulomas não caseosos). - Infecções: HSV/VZV (com ceratite dendrítica ou herpes-zóster oftálmico), sífilis, TB, doença de Lyme. - Outras: doença de Behçet (uveíte com hipópio e úlceras orais/genitais), iridociclite heterocrômica de Fuchs, trauma, induzida por fármacos (rifabutina, bisfosfonatos, inibidores de checkpoint), nefrite tubulointersticial e uveíte (TINU), esclerose múltipla (mais frequentemente uveíte intermediária). Muitos casos são idiopáticos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (pérolas de prova): O glaucoma agudo de ângulo fechado cursa com pupila fixa em midríase média, córnea turva e PIO muito elevada, enquanto a uveíte cursa com pupila pequena e PIO normal ou baixa. A conjuntivite causa secreção, mas não fotofobia nem redução da visão, e a injeção é difusa, não circunlimbar. Ceratite e abrasão corneana são vistas na coloração com fluoresceína. A esclerite causa dor intensa e profunda e está associada a AR e GPA.

COMPLICAÇÕES: Sinéquias posteriores (a íris adere ao cristalino, causando pupila irregular), sinéquias anteriores periféricas, glaucoma secundário (incluindo bloqueio pupilar/íris em bomba), catarata (também por corticoide crônico), ceratopatia em faixa (esp. AIJ), edema macular cistoide e perda visual.

INVESTIGAÇÃO: Exame à lâmpada de fenda. Casos de primeiro episódio, unilaterais e leves podem não necessitar de investigação sistêmica. Casos recorrentes, bilaterais, granulomatosos ou graves levam a exames laboratoriais e de imagem: HLA-B27, VHS/PCR, ECA/lisozima e imagem de tórax (sarcoidose), VDRL/FTA-ABS (sífilis) [RPR/FTA-ABS], teste para TB e FAN (AIJ).

TRATAMENTO: Corticosteroides tópicos (acetato de prednisolona) para reduzir a inflamação, associados a agentes cicloplégicos/midriáticos (p. ex., ciclopentolato, atropina) para aliviar o espasmo ciliar/a dor e prevenir sinéquias posteriores. Tratar qualquer causa subjacente (antivirais para HSV/VZV, antibióticos para sífilis/TB). Na doença refratária ou crônica (p. ex., AIJ), usar imunossupressores poupadores de corticoide, com inibidores do TNF (adalimumabe) como opção fundamental. Monitorar a PIO devido ao glaucoma induzido por corticoide e ao glaucoma inflamatório.

CONTRASTE DE ALTO RENDIMENTO: A uveíte anterior acomete a íris/o corpo ciliar e é dolorosa, com pupila pequena. A uveíte posterior acomete a coroide/retina, causa moscas volantes e perda visual com pouca dor e está associada a toxoplasmose, retinite por CMV e sarcoidose.