degeneração macular

**Definição:** Doença degenerativa progressiva da mácula (a retina central, com a fóvea em seu centro e a maior densidade de cones), que produz perda da visão central com preservação da visão periférica.

**Fatores de risco:** Idade (o mais forte), tabagismo (o fator de risco modificável mais forte), história familiar, raça branca, sexo feminino, doença cardiovascular/hipertensão, obesidade. Associações genéticas: variantes do fator H do complemento (CFH) e de ARMS2/HTRA1.

**Fisiopatologia:** - Disfunção do epitélio pigmentar da retina (EPR) e da membrana de Bruch, com estresse oxidativo crônico e inflamação mediada pelo complemento. - As **drusas** (depósitos extracelulares amarelos de lipídios e proteínas entre o EPR e a membrana de Bruch) são a marca registrada. - **DMRI seca (não neovascular, atrófica) (~85–90%):** As drusas se acumulam e, depois, o EPR e os fotorreceptores sofrem atrofia lenta. Na doença avançada, isso aparece como atrofia geográfica. - **DMRI úmida (neovascular, exsudativa) (~10–15%):** A neovascularização coroidal dependente de VEGF cresce através da membrana de Bruch para o espaço sub-retiniano. Os novos vasos são frágeis e extravasam líquido ou sangue. Causa a maioria dos casos de perda grave da visão e progride mais rápido.

**Quadro clínico:** - Perda da visão central indolor e gradual (seca) ou **súbita** (úmida). - **Metamorfopsia** (linhas retas parecem onduladas ou distorcidas, observada na grade de Amsler), escotoma central, dificuldade para ler e reconhecer rostos e diminuição da sensibilidade ao contraste. - A visão periférica é preservada, de modo que os pacientes não ficam completamente cegos.

**Diagnóstico:** - A fundoscopia com dilatação mostra drusas, alterações do EPR, atrofia geográfica ou hemorragia/líquido sub-retiniano. - A tomografia de coerência óptica (OCT) mostra líquido sub-retiniano ou intrarretiniano na DMRI úmida. - A angiofluoresceinografia mostra extravasamento da neovascularização coroidal. - A grade de Amsler é usada para o monitoramento.

**Tratamento:** - **DMRI seca:** Não há cura. A suplementação do AREDS2 (vitamina C, vitamina E, zinco, cobre, luteína e zeaxantina) retarda a progressão na doença intermediária ou avançada. Cessação do tabagismo. Inibidores do complemento (pegcetacoplana, avacincaptade pegol) são aprovados pela FDA para atrofia geográfica. - **DMRI úmida:** As injeções **intravítreas de anti-VEGF** (bevacizumabe, ranibizumabe, aflibercepte, faricimabe) são a primeira linha. A fotocoagulação a laser e a terapia fotodinâmica raramente são usadas hoje.

**Pontos de alto rendimento para provas:** - A DMRI é a causa mais comum de cegueira irreversível em idosos em países desenvolvidos. - A visão central é perdida e a periférica é poupada, o que contrasta com o glaucoma (perda periférica primeiro) e a retinite pigmentosa (cegueira noturna e visão em túnel). - Drusas = DMRI seca. Neovascularização com hemorragia = DMRI úmida. - Não confunda a DMRI com a retinopatia diabética (também tratada com anti-VEGF). A retinopatia diabética causa microaneurismas, hemorragias e exsudatos. - A doença de Stargardt é uma distrofia macular juvenil (mutação em ABCA4, autossômica recessiva). - Efeitos adversos do anti-VEGF: endoftalmite, descolamento de retina e aumento da pressão intraocular.