degeneração macular relacionada à idade

**Fisiopatologia** - Degeneração da mácula (retina central, fóvea = maior densidade de cones) por disfunção do epitélio pigmentar da retina (EPR), da membrana de Bruch e dos fotorreceptores. - **DMRI seca (não exsudativa/atrófica) (~85-90%)**: acumulam-se drusas (depósitos extracelulares amarelados de lipídios/proteínas/componentes do complemento entre o EPR e a membrana de Bruch). A progressão leva à atrofia do EPR e dos fotorreceptores (atrofia geográfica). Perda visual lenta e gradual. - **DMRI úmida (exsudativa/neovascular) (~10-15%)**: neovascularização coroidal (NVC) mediada pelo VEGF. Vasos frágeis e com extravasamento crescem através da membrana de Bruch para o espaço sub-retiniano/sub-EPR, causando líquido, hemorragia e cicatriz fibrosa. Perda visual rápida e grave. Responde pela maioria dos casos de cegueira legal por DMRI.

**Fatores de risco** - Idade (o mais forte), tabagismo (o mais forte entre os modificáveis), história familiar/genética (polimorfismo Y402H do fator H do complemento [CFH], ARMS2/HTRA1), raça branca, hipertensão, doença cardiovascular, obesidade, exposição à radiação UV/luz, dieta pobre em antioxidantes/ômega-3.

**Quadro clínico** - Perda indolor da visão central, gradual (seca) ou súbita/subaguda (úmida). - Metamorfopsia (linhas retas parecem onduladas; avaliada com a grade de Amsler), escotoma central, dificuldade para ler e reconhecer rostos, dificuldade de adaptação ao escuro. - A visão periférica é preservada, por isso os pacientes raramente ficam completamente cegos.

**Diagnóstico** - Fundoscopia com dilatação pupilar: drusas (seca); hemorragia sub-retiniana, líquido, exsudatos ou lesão cinza-esverdeada (úmida). - Tomografia de coerência óptica (OCT): exame de imagem de primeira linha para detectar líquido sub-retiniano/intrarretiniano e alterações do EPR. - Angiofluoresceinografia: mostra extravasamento da NVC na DMRI úmida. A angiografia por OCT é uma alternativa não invasiva. - Grade de Amsler para monitoramento domiciliar.

**Tratamento** - **DMRI seca**: não há cura. A suplementação do AREDS2 (vitamina C, vitamina E, zinco, cobre, luteína, zeaxantina) retarda a progressão na doença intermediária ou avançada em um olho (não previne o início da doença). O betacaroteno foi retirado no AREDS2 devido ao aumento do risco de câncer de pulmão em tabagistas. Cessação do tabagismo. Inibidores do complemento (p. ex., pegcetacoplana, avacincaptade pegol) são aprovados para atrofia geográfica e retardam o crescimento da lesão. - **DMRI úmida**: injeções intravítreas de anti-VEGF (ranibizumabe, bevacizumabe, aflibercepte, faricimabe) são a primeira linha e podem estabilizar ou melhorar a visão. Opções mais antigas (fotocoagulação a laser, terapia fotodinâmica com verteporfina) raramente são usadas hoje. - Reabilitação de baixa visão na doença avançada.

**Associações importantes para provas e diagnósticos diferenciais** - Causa mais comum de cegueira irreversível em idosos em países desenvolvidos. - Drusas = achado característico. Seca = atrofia, úmida = neovascularização (VEGF). - Comparar com: retinopatia diabética (microaneurismas, neovascularização, hemorragias em diabéticos), oclusão da artéria central da retina (perda visual monocular súbita e indolor, mancha vermelho-cereja), oclusão da veia central da retina (fundo de olho em "sangue e trovão"), descolamento de retina (flashes, moscas volantes, perda de campo visual em forma de cortina), catarata (borramento gradual, opacidade do cristalino, perda do reflexo vermelho preservado), glaucoma (perda da visão periférica primeiro, escavação do disco óptico). - Complicações das injeções intravítreas: endoftalmite, descolamento de retina, aumento da pressão intraocular. - A DMRI úmida é uma urgência oftalmológica: metamorfopsia nova exige encaminhamento imediato.