ambliopia

DEFINIÇÃO: Redução da acuidade visual (tipicamente diferença ≥2 linhas na tabela de Snellen/optótipos) em um ou ambos os olhos que persiste apesar da correção refrativa ideal e não é atribuível a uma anormalidade estrutural do olho ou da via visual. É um distúrbio do desenvolvimento do processamento visual cortical.

FISIOPATOLOGIA: Durante o período crítico do desenvolvimento visual (pico nos primeiros anos de vida, plasticidade até ~7-8 anos), o córtex visual precisa de estímulo claro e concordante de ambos os olhos. Um estímulo anormal leva à inibição competitiva: o cérebro suprime o estímulo do olho mais fraco/desalinhado. As colunas de dominância ocular na camada IV do córtex visual primário (V1) correspondentes ao olho privado diminuem, enquanto as do olho normal se expandem (experimentos de Hubel e Wiesel com privação monocular em gatinhos/macacos; Prêmio Nobel de 1981). As camadas do corpo geniculado lateral (CGL) que recebem estímulo do olho ambliópico também apresentam atrofia. O efeito é irreversível se a privação continuar além do período crítico.

CAUSAS (3 tipos principais): 1. Estrábica (mais comum): olhos desalinhados (esotropia > exotropia). O cérebro suprime o olho desviado para evitar diplopia. Os olhos estão desalinhados, portanto não há estereopsia. 2. Refrativa: anisometropia (erro refrativo desigual entre os olhos, tipicamente diferença de hipermetropia ≥1-1,5 D) ou erro refrativo alto bilateral (isoametropia). O olho com maior erro recebe uma imagem borrada. Pode passar despercebida porque os olhos parecem alinhados. 3. Por privação (menos comum, pior prognóstico): opacidade ou obstrução dos meios, p. ex., catarata congênita, ptose cobrindo o eixo visual, opacidade corneana, hemorragia vítrea. Requer intervenção urgente (remoção da catarata nas primeiras semanas a meses de vida).

QUADRO CLÍNICO: - Em geral assintomática; a criança não se queixa porque o outro olho compensa. - Má percepção de profundidade/estereopsia; pode haver estrabismo, inclinação da cabeça, olhos semicerrados ou dificuldade em tarefas visuais finas. - Fenômeno de aglomeração (crowding): melhor reconhecimento de optótipos isolados do que de linhas de letras. - O exame do segmento anterior e do fundo de olho é normal (diagnóstico de exclusão, mas o exame é necessário para descartar causas orgânicas como retinoblastoma, catarata, hipoplasia do nervo óptico). - O defeito pupilar aferente relativo tipicamente está ausente ou é muito discreto.

DIAGNÓSTICO/RASTREAMENTO: - Teste do reflexo vermelho (teste de Brückner) em todo recém-nascido e em toda consulta de puericultura; reflexo vermelho ausente, opaco ou assimétrico, ou leucocoria, exige avaliação urgente (catarata, retinoblastoma). - Reflexo luminoso corneano (teste de Hirschberg) e teste de cobertura-descobertura para estrabismo. - Fotorrastreamento/autorrefratores e medida da acuidade visual (optótipos adequados à idade) aos 3-5 anos (a USPSTF recomenda rastreamento visual pelo menos uma vez em crianças de 3 a 5 anos para detectar ambliopia ou seus fatores de risco). - Refração sob cicloplegia para detectar erros refrativos.

TRATAMENTO (quanto mais cedo, melhor): 1. Corrigir a causa subjacente: óculos para erro refrativo (muitas vezes suficientes isoladamente no início), cirurgia para catarata ou ptose e cirurgia de estrabismo para o alinhamento (o alinhamento isolado não trata a ambliopia). 2. Forçar o uso do olho mais fraco: oclusão (tampão) do olho melhor por várias horas/dia, ou penalização farmacológica com colírio de atropina no olho melhor (borra a visão de perto). Ambas têm eficácia semelhante (estudos do PEDIG). 3. Opções mais recentes: terapia digital binocular/dicóptica. - O tratamento ainda pode ser benéfico após os 7-8 anos, mas é menos eficaz. - Complicações da terapia: ambliopia por oclusão no olho ocluído (reversível se monitorada) e recorrência após a suspensão do tratamento, por isso é necessário seguimento.

PONTOS-CHAVE PARA PROVAS: - Causa mais comum de perda visual monocular em crianças; causa mais comum de perda visual unilateral em adultos com menos de ~40 anos. - A ambliopia é um problema cortical, não retiniano. - O estrabismo é a causa mais comum; a privação tem o pior prognóstico. - Ausência do reflexo vermelho ou leucocoria: pensar em catarata congênita ou retinoblastoma. Tratar com urgência para prevenir ambliopia por privação. - Adultos com estrabismo adquirido após o período crítico apresentam diplopia, não ambliopia, porque o cérebro já não tem plasticidade suficiente para suprimir. - Hubel e Wiesel: a privação monocular durante o período crítico causa redução permanente das colunas de dominância ocular do olho privado. - Não confundir com amaurose (cegueira por doença orgânica) nem com outras causas de redução da acuidade, como a neurite óptica, que apresenta DPAR.