uveíte posterior

DEFINIÇÃO/ANATOMIA: A úvea é a camada média vascular do olho (íris, corpo ciliar, coroide). A uveíte posterior acomete a coroide (coroidite) e, com frequência, a retina adjacente (coriorretinite ou retinocoroidite), e pode acometer a vasculatura retiniana (vasculite). Classificação (SUN): anterior (irite/iridociclite), intermediária (vítreo/pars plana), posterior e panuveíte.

FISIOPATOLOGIA: Infecciosa (invasão direta por patógeno) ou não infecciosa (autoimune/imunomediada, ou síndromes mascaradas, como o linfoma intraocular). A ruptura da barreira hematorretiniana leva a células inflamatórias no vítreo, lesões retinianas/coroidianas e possível edema macular, descolamento de retina ou neovascularização.

QUADRO CLÍNICO: Moscas volantes, visão turva ou diminuída, escotomas, fotopsias e metamorfopsia. Geralmente indolor, com hiperemia conjuntival mínima ou ausente e sem fotofobia (diferentemente da uveíte anterior, que é dolorosa, com fotofobia e hiperemia ciliar). Fundoscopia: vitrite ("faróis na neblina"), lesões coriorretinianas branco-amareladas, embainhamento vascular retiniano e hemorragias.

PRINCIPAIS ETIOLOGIAS: - Toxoplasma gondii: a causa infecciosa mais comum. Retinocoroidite necrosante focal com aspecto de "farol na neblina" (lesão branca e algodonosa adjacente a uma cicatriz pigmentada antiga). Tratar com pirimetamina + sulfadiazina (+ ácido folínico) ou SMX-TMP. - Retinite por CMV: AIDS com CD4 <50. Aspecto de "pizza" ou de "queijo cottage com ketchup" (hemorragia + necrose). Tratar com ganciclovir, valganciclovir ou foscarnet. - Sífilis ("grande imitadora"): coriorretinite, pode ocorrer em qualquer estágio. Tratar como neurossífilis com penicilina G IV. - TB: coroidite do tipo serpiginoso e tubérculos coroidianos. - Toxocara canis: granuloma em criança, com leucocoria que pode simular retinoblastoma. - Candida (endoftalmite endógena): em usuários de drogas IV e em pessoas com cateteres de longa permanência. - Necrose retiniana aguda: HSV/VZV. - Sarcoidose: granulomatosa, com periflebite ("pingos de cera de vela"). Procurar linfadenopatia hilar bilateral e ECA elevada. - Coriorretinopatia birdshot: HLA-A29. - Doença de Behçet: HLA-B51, com úlceras orais/genitais e vasculite retiniana oclusiva. - Vogt-Koyanagi-Harada: panuveíte granulomatosa bilateral com vitiligo, poliose, alopecia e zumbido ou meningismo. - Oftalmia simpática: panuveíte granulomatosa no olho não lesionado após trauma penetrante no outro olho. - Esclerose múltipla (uveíte intermediária/pars planite) e AIJ (principalmente anterior) estão associadas a outros tipos de uveíte.

DIAGNÓSTICO: Exame de fundo de olho com dilatação pupilar, OCT, angiofluoresceinografia e exames laboratoriais direcionados (RPR/FTA-ABS, HIV, IGRA/teste para TB, IgG/IgM para Toxoplasma, ECA, exame de imagem do tórax, tipagem HLA). PCR do humor aquoso ou do vítreo se o diagnóstico for incerto.

TRATAMENTO: Nas etiologias infecciosas, tratar a causa subjacente. Na doença não infecciosa, usar corticosteroides (periocular, intravítreo ou sistêmico) e imunossupressores poupadores de corticosteroide (metotrexato, micofenolato, adalimumabe). Não administrar corticosteroides isoladamente nas causas infecciosas sem cobertura antimicrobiana.

COMPLICAÇÕES: Edema macular cistoide (a causa mais comum de perda visual), descolamento de retina, neovascularização coroidiana, neuropatia óptica, glaucoma e catarata (por inflamação crônica ou por corticosteroides).

PÉROLA DE ALTO RENDIMENTO: Moscas volantes indolores mais turvação visual em paciente com HIV e CD4 <50 significam retinite por CMV. Uma lesão retiniana branca focal ao lado de uma cicatriz pigmentada significa Toxoplasma.