paratormônio

**Síntese/Regulação** - Secretado pelas células principais das glândulas paratireoides (derivadas das bolsas faríngeas III [glândulas inferiores] e IV [glândulas superiores]). - Estímulo para liberação: Ca2+ ionizado baixo (detectado pelo receptor sensor de Ca2+, CaSR, um GPCR). Também é estimulado por fosfato elevado e 1,25-(OH)2 D (calcitriol) baixa. Redução leve do Mg2+ também estimula o PTH, mas a hipomagnesemia grave prejudica a secreção de PTH e causa resistência do órgão-alvo (p. ex., uso crônico de álcool, IBPs, diuréticos de alça) e, portanto, hipocalcemia refratária até que o Mg2+ seja reposto. - Inibido por Ca2+ elevado e 1,25-(OH)2 D elevada (retroalimentação negativa).

**Mecanismo de ação** (receptor PTH1, Gs → ↑AMPc) - Osso: liga-se aos osteoblastos → ↑RANKL e ↓OPG → ativação dos osteoclastos → reabsorção óssea → ↑Ca2+ e ↑fosfato. Observação: o PTH intermitente (pulsátil) é anabólico (teriparatida, um análogo do rhPTH 1-34, trata osteoporose); o PTH contínuo é catabólico. - Rim: ↑reabsorção de Ca2+ no túbulo contorcido distal; ↓reabsorção de fosfato no túbulo proximal (fosfatúria); ↑atividade da 1α-hidroxilase no túbulo proximal → ↑1,25-(OH)2 D (calcitriol) → ↑absorção intestinal de Ca2+ e fosfato. - Efeito final: ↑Ca2+ sérico, ↓fosfato sérico, ↑fosfato e AMPc urinários, ↑1,25-(OH)2 D.

**Mnemônico**: PTH = "Phosphate Trashing Hormone" [hormônio que descarta fosfato]; o PTH ↑ Ca2+ e ↓ PO4³⁻. Além disso, "PTH: stones, bones, groans, thrones, and psychiatric overtones" [pedras, ossos, gemidos, tronos e alterações psiquiátricas] para hipercalcemia.

**Correlatos clínicos** - Hiperparatireoidismo primário: adenoma de paratireoide (mais comum, ~80-85%), hiperplasia ou carcinoma (raro). Exames: ↑Ca2+, ↓fosfato, ↑PTH, ↑Ca2+ urinário, ↑FA. Quadro clínico: nefrolitíase, osteíte fibrosa cística (tumores marrons, reabsorção subperiosteal, crânio em "sal e pimenta"), constipação/dor abdominal, depressão. Associado a NEM1 (paratireoide, hipófise, pâncreas) e NEM2A (carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma, paratireoide). Tratamento: paratireoidectomia. - Hiperparatireoidismo secundário: elevação apropriada do PTH por hipocalcemia, mais comumente por DRC (↓1α-hidroxilase → ↓calcitriol, ↑retenção de fosfato) → ↓Ca2+ (ou normal), ↑fosfato, ↑PTH → osteodistrofia renal. Tratar com quelantes de fosfato, análogos da vitamina D e calcimiméticos (cinacalcete). - Hiperparatireoidismo terciário: secreção autônoma de PTH após hiperparatireoidismo secundário de longa duração (p. ex., DRC) → ↑Ca2+, ↑PTH. - Hipoparatireoidismo: PTH baixo por cirurgia de tireoide/paratireoide (mais comum), doença autoimune, síndrome de DiGeorge (deleção 22q11, falha da 3ª/4ª bolsa) ou hipomagnesemia. Quadro clínico: hipocalcemia (dormência perioral, parestesias, tetania, espasmo carpopedal, sinais de Chvostek e Trousseau, prolongamento do QT, convulsões), ↑fosfato, ↓PTH. - Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1A (osteodistrofia hereditária de Albright): resistência do órgão-alvo por mutação em GNAS1 (Gsα) (herança materna); ↑PTH, ↓Ca2+, ↑fosfato, 4º/5º metacarpos curtos, baixa estatura, face arredondada. O pseudopseudo-hipoparatireoidismo tem o mesmo fenótipo, mas exames normais (herança paterna da mutação). - Hipercalcemia humoral da malignidade: PTHrP (p. ex., de carcinoma espinocelular de pulmão, mama, carcinoma de células renais) → ↑Ca2+ com ↓PTH. O PTHrP liga-se ao mesmo receptor. - Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF): mutação inativadora do CaSR → ↑Ca2+, PTH ↑ ou normal, ↓Ca2+ urinário (razão de clearance Ca/Cr <0,01).

**Diagnóstico diferencial de hipercalcemia conforme o nível de PTH** - PTH ↑ ou inapropriadamente normal: hiperparatireoidismo primário ou terciário, HHF, uso de lítio. - PTH ↓: neoplasia maligna (PTHrP, metástases osteolíticas, mieloma), intoxicação por vitamina D, doença granulomatosa (↑1α-hidroxilase dos macrófagos, p. ex., sarcoidose), síndrome leite-álcali, tiazídicos (↓excreção urinária de Ca2+), imobilização, hipertireoidismo.

**Associações medicamentosas** - Teriparatida / abaloparatida: análogos do PTH/PTHrP para osteoporose (dose intermitente). Evitar na doença de Paget, após radioterapia prévia ou com epífises abertas, devido ao risco de osteossarcoma. - Cinacalcete / etelcalcetida: calcimiméticos que aumentam a sensibilidade do CaSR → ↓PTH (usados no hiperparatireoidismo secundário e no carcinoma de paratireoide). - Tiazídicos: ↑reabsorção distal de Ca2+ (aditivo ao efeito do PTH); diuréticos de alça: ↑excreção de Ca2+.

**Dica para provas**: o PTH intacto é medido por imunoensaio. Sempre interprete o PTH junto com Ca2+ sérico, fosfato, 25-OH vitamina D, creatinina e Mg2+. Cálcio e PTH devem ter relação inversa; se ambos estiverem altos ou o PTH estiver "normal" no contexto de hipercalcemia, pense em hiperparatireoidismo primário.