Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide

**Componentes e fluxo** - Hipotálamo (núcleo paraventricular): secreta TRH (hormônio liberador de tireotrofina, um tripeptídeo) no sistema porta hipofisário. - Tireotrofos da adeno-hipófise: o TRH se liga a um receptor Gq (PLC → IP3/DAG → ↑Ca2+/PKC) e estimula a liberação de TSH. O TSH é uma glicoproteína com subunidade α compartilhada com LH, FSH e hCG, e uma subunidade β exclusiva. - Células foliculares da tireoide: o TSH se liga a um receptor acoplado à Gs (↑AMPc/PKA). Isso aumenta a captação de iodeto (simportador Na+/I−, NIS), a síntese de tireoglobulina, a atividade da tireoperoxidase (TPO) e a liberação hormonal. A estimulação crônica pelo TSH causa bócio e hipertrofia/hiperplasia folicular. - Retroalimentação: T3 e T4 livre inibem o TSH (principalmente) e o TRH. O T4 é convertido em T3 na hipófise pela desiodase tipo 2, que fornece o sinal de retroalimentação.

**Síntese do hormônio tireoidiano (etapas dependentes do TSH)** 1. Captação de iodeto pelo NIS (simportador Na+/I−). 2. Oxidação de I− a I2 pela TPO, usando H2O2. 3. Organificação: iodação de resíduos de tirosina da tireoglobulina, formando MIT e DIT. 4. Acoplamento (TPO): MIT + DIT → T3 e DIT + DIT → T4. 5. Endocitose do coloide, proteólise e liberação de T3/T4. - Conversão periférica: T4 → T3 (ativo) pela 5'-desiodase, ou T4 → T3 reverso (inativo) pela 5-desiodase. - Transporte: >99% está ligado à TBG (globulina ligadora de tiroxina), à transtirretina e à albumina. Apenas o hormônio livre é ativo. - O T3 age por receptores nucleares (como os hormônios esteroides) e aumenta a Na+/K+-ATPase, a TMB, a expressão de receptores β1 e a síntese proteica. É essencial para o crescimento e o desenvolvimento do SNC.

**Interpretação dos exames (padrões de alto rendimento)** - Hipotireoidismo primário (Hashimoto, deficiência de iodo): ↑TSH, ↓T4 livre. - Hipertireoidismo primário (Graves, adenoma tóxico/bócio multinodular tóxico): ↓TSH, ↑T4 livre/T3. Na doença de Graves, autoanticorpos IgG estimuladores do receptor de TSH burlam a alça de retroalimentação. - Hipotireoidismo secundário (central) (falência hipofisária, síndrome de Sheehan, adenoma): ↓TSH, ↓T4 livre. - Hipotireoidismo terciário (hipotalâmico): ↓TRH, ↓TSH, ↓T4. O teste de estímulo com TRH pode distinguir doença hipofisária de hipotalâmica. - Hipertireoidismo secundário (adenoma secretor de TSH, resistência hipofisária ao hormônio tireoidiano): ↑TSH, ↑T4. - Hipotireoidismo subclínico: ↑TSH com T4 livre normal. - Síndrome do doente eutireoidiano (doença não tireoidiana): ↓T3 (↑T3 reverso) por redução da conversão periférica, com TSH normal ou baixo. Não tratar. - Alterações da TBG: o estrogênio (gestação, ACO) aumenta a TBG, de modo que o T4 total sobe, mas o T4 livre e o TSH permanecem normais. Androgênios, glicocorticoides e síndrome nefrótica reduzem a TBG.

**Moduladores e efeitos de fármacos** - Dopamina, somatostatina e glicocorticoides inibem a secreção de TSH. - O excesso de iodo causa o efeito Wolff-Chaikoff (inibição transitória da organificação). O escape desse efeito, ou o Jod-Basedow (hipertireoidismo induzido por iodo em paciente com nódulo autônomo), é uma questão clássica. - O propiltiouracila (PTU) inibe a TPO e a conversão periférica de T4 → T3. O metimazol inibe apenas a TPO. O PTU é preferido no primeiro trimestre da gestação e na tempestade tireoidiana. O metimazol é teratogênico (aplasia cútis). - A amiodarona pode causar hipotireoidismo (efeito Wolff-Chaikoff) ou hipertireoidismo. - A levotiroxina trata o hipotireoidismo. Titular pelo TSH na doença primária. No hipotireoidismo central, o TSH não é confiável, então titular pelo T4 livre. - O lítio pode causar hipotireoidismo.

**Pontos clínicos importantes** - Hipotireoidismo: fadiga, intolerância ao frio, ganho de peso, constipação, bradicardia, mixedema, relaxamento retardado dos reflexos tendinosos profundos. O hipotireoidismo congênito causa cretinismo (macroglossia, hérnia umbilical, atraso do desenvolvimento). - Hipertireoidismo: intolerância ao calor, perda de peso, taquicardia/FA, tremor, hiper-reflexia. A doença de Graves também causa oftalmopatia e mixedema pré-tibial. - Tempestade tireoidiana: febre, taquicardia, alteração do estado mental. Tratar com β-bloqueador, PTU, iodo (administrado após o PTU) e corticoides. - Hashimoto: anticorpos anti-TPO e antitireoglobulina, células de Hürthle, infiltrado linfocítico com centros germinativos e ↑ risco de linfoma de células B. - O TSH é o melhor exame inicial de rastreamento na suspeita de doença tireoidiana primária. Solicitar T4 livre em seguida se o TSH estiver alterado.