rejeição hiperaguda do enxerto

**Tempo:** Minutos a horas após a reperfusão (ocasionalmente até 24-48 h). É o tipo de rejeição mais precoce (hiperaguda < aguda < crônica).

**Mecanismo (hipersensibilidade do tipo II, mediada por anticorpos):** - Anticorpos IgG (ou IgM) pré-formados do receptor se ligam a antígenos do doador no endotélio vascular do enxerto: antígenos do grupo sanguíneo ABO ou antígenos HLA (MHC classe I). - Fontes de sensibilização: transfusão prévia, transplante prévio, gestação (exposição ao HLA paterno) ou isohemaglutininas anti-A/anti-B de ocorrência natural. - A ligação dos anticorpos ativa a via clássica do complemento, levando à formação do complexo de ataque à membrana, lesão endotelial e perda das propriedades anticoagulantes, agregação plaquetária e recrutamento de neutrófilos. - Resultado: trombose intravascular generalizada, necrose fibrinoide das paredes dos vasos e necrose isquêmica do enxerto. - Não requer ativação de linfócitos T, portanto o processo não depende de sensibilização no receptor no momento do transplante (a memória/os anticorpos já existem).

**Achados clínicos:** - Rim: o enxerto fica cianótico, marmóreo, flácido e anúrico na mesa cirúrgica logo após a anastomose. - Histologia: infiltração neutrofílica nos glomérulos e capilares, trombos de fibrina e plaquetas, necrose fibrinoide arteriolar, necrose cortical. A imunofluorescência pode mostrar depósito de C4d ao longo dos capilares peritubulares.

**Manejo/prevenção:** - Não há tratamento eficaz. A imunossupressão não a reverte. O enxerto deve ser removido (enxertectomia). - Prevenção: teste de compatibilidade ABO, prova cruzada pré-transplante (soro do receptor vs. linfócitos do doador) e triagem de anticorpos reativos contra painel (PRA). Protocolos de dessensibilização (plasmaferese, imunoglobulina intravenosa [IVIG], rituximabe) podem ser usados em pacientes sensibilizados selecionados, e transplantes ABO-incompatíveis às vezes são realizados com esses protocolos.

**Comparação dos tipos de rejeição (alto rendimento):** - **Hiperaguda:** minutos a horas; anticorpos pré-formados; hipersensibilidade do tipo II; trombose/necrose vascular mediada por complemento. - **Aguda celular:** dias a semanas (até meses); linfócitos T CD8+ e CD4+ contra o MHC do doador (tipo IV); infiltrado linfocitário do interstício/túbulos (tubulite); reversível com imunossupressão (corticoides, tacrolimo etc.). - **Aguda humoral:** anticorpos recém-formados (de novo); vasculite; C4d positivo. - **Crônica:** meses a anos; mediada por linfócitos T e por anticorpos; fibrose, espessamento intimal vascular/arteriopatia obliterativa (p. ex., nefropatia crônica do aloenxerto, bronquiolite obliterante no pulmão, aterosclerose acelerada no coração). - **Doença do enxerto contra o hospedeiro:** linfócitos T do doador atacam o receptor (transplante de medula óssea/fígado); exantema, diarreia, icterícia.

**Pérolas para a prova:** - "Enxerto fica azulado/marmóreo no centro cirúrgico" = rejeição hiperaguda. - Mecanismo = anticorpos pré-formados, hipersensibilidade do tipo II. - Evitada pela prova cruzada; não responde à imunossupressão.