rotação do intestino médio

**Desenvolvimento normal** - O intestino médio se estende do duodeno distal (distal à ampola de Vater/abertura do ducto biliar) até os 2/3 proximais do colo transverso (junção dos 2/3 proximais com o 1/3 distal). É irrigado pela AMS, que forma o eixo de rotação. - Semana 6: O rápido alongamento do intestino médio forma a alça intestinal primária, que tem um ramo cranial (proximal) e um ramo caudal (distal). O ramo cranial origina o duodeno distal, o jejuno e o íleo proximal. O ramo caudal origina o íleo distal, o ceco, o apêndice, o colo ascendente e os 2/3 proximais do colo transverso. O ducto vitelino (onfalomesentérico) conecta a alça ao saco vitelino no ápice. Como a cavidade abdominal é pequena (fígado e rins grandes), a alça sofre herniação fisiológica para o cordão umbilical. - Rotação: Enquanto está herniada (semanas 6-10), a alça gira 90° no sentido anti-horário (vista anterior). Após retornar ao abdome (semana 10), gira mais 180° no sentido anti-horário. O total é de 270° no sentido anti-horário ao redor da AMS. Resultado: o duodeno fica posterior à AMS, o colo transverso fica anterior à AMS, o ceco fica no quadrante inferior direito e o colo fica em configuração de "moldura" ao redor do intestino delgado. - Semana 10: A alça retorna ao abdome (o jejuno retorna primeiro, o ceco por último). O ceco inicialmente fica no quadrante superior direito e desce até a fossa ilíaca direita, e o apêndice desce com ele. Os colos ascendente e descendente tornam-se secundariamente retroperitoneais, e o duodeno (exceto a primeira parte) torna-se retroperitoneal.

**Correlações clínicas** 1. **Má rotação** (rotação incompleta ou anormal) - O ceco frequentemente se localiza no abdome superior ou no lado esquerdo. Bandas peritoneais (bridas de Ladd) vão do ceco à parede abdominal direita e cruzam o duodeno, causando obstrução duodenal. - A base do mesentério é estreita, o que predispõe ao **vólvulo do intestino médio**: a alça intestinal se torce ao redor da AMS, causando comprometimento vascular, isquemia e infarto. - Apresentação: Geralmente no primeiro mês de vida, com **vômitos biliosos**, distensão abdominal e, com isquemia, fezes sanguinolentas e choque. Pode se apresentar mais tarde com sintomas crônicos intermitentes. - Diagnóstico: A seriografia contrastada do trato gastrointestinal superior é o padrão-ouro. Achados: posição anormal da junção duodenojejunal (não cruza a linha média para a esquerda do corpo vertebral nem fica no nível do piloro), aspecto em "saca-rolhas" do duodeno/jejuno e sinal do "bico de pássaro" com vólvulo. A ultrassonografia pode mostrar o "sinal do redemoinho" (VMS enrolando-se ao redor da AMS) e inversão da relação normal AMS/VMS. A radiografia de abdome pode ser normal ou mostrar "sinal da dupla bolha" se houver obstrução. - Tratamento: Cirurgia de emergência (**procedimento de Ladd**: desrotação do vólvulo, secção das bridas de Ladd, alargamento do mesentério e apendicectomia, com a alça intestinal posicionada sem rotação, intestino delgado à direita e colo à esquerda). - Associações: Síndromes de heterotaxia, hérnia diafragmática congênita, gastrosquise, onfalocele e atresia duodenal.

2. **Rotação reversa**: O intestino médio gira no sentido horário, de modo que o colo transverso fica posterior à AMS (e o duodeno anterior), o que pode causar obstrução colônica.

3. **Não rotação**: O intestino delgado fica à direita e o colo à esquerda, com alto risco de vólvulo.

4. **Falha do retorno do intestino ao abdome**: A **onfalocele** é uma herniação persistente com um saco membranoso recobrindo as alças (o saco é formado por âmnio e peritônio). Associa-se a outras anomalias e a anormalidades cromossômicas (trissomia 13, 18, Beckwith-Wiedemann). A **gastrosquise** é um defeito da parede abdominal paraumbilical (geralmente à direita do umbigo) com extrusão das alças sem saco, e tem poucas anomalias associadas. Associa-se a idade materna jovem.

5. **Divertículo de Meckel**: Persistência do ducto vitelino (regra dos 2: 2% da população, a 2 pés da valva ileocecal, 2 polegadas de comprimento, 2 tipos de tecido ectópico (gástrico e pancreático), manifesta-se até os 2 anos). Apresenta-se com sangramento gastrointestinal baixo indolor.

6. **Atresia/estenose intestinal** e **atresia em casca de maçã (árvore de Natal)**: Devidas a acidentes vasculares (oclusão de ramo da AMS) in utero.

**Pontos de alto rendimento para provas** - A rotação é de 270° no sentido anti-horário ao redor da AMS. - A herniação fisiológica ocorre nas semanas 6-10, e o intestino retorna na semana 10. - Neonato com vômitos biliosos = má rotação com vólvulo até que se prove o contrário (emergência cirúrgica). - As bridas de Ladd causam obstrução duodenal na má rotação. - A seriografia do trato gastrointestinal superior mostra aspecto em "saca-rolhas" ou em "bico de pássaro". - Intestino anterior = tronco celíaco; intestino médio = AMS; intestino posterior = AMI.