síndrome de Munchausen por procuração

**Terminologia** - DSM-5: transtorno factício imposto a outro (TFIO). Antigamente chamado de síndrome de Munchausen por procuração (SMPP). - Termo pediátrico: maus-tratos médicos infantis (ou "falsificação de condição pediátrica"). Enfatiza o dano à criança, e não os motivos do agressor. - A síndrome de Munchausen é o transtorno factício imposto a si mesmo. O paciente fabrica ou induz a própria doença.

**Definição e características principais** - Um agressor falsifica doença em outra pessoa, que geralmente é uma criança, mas pode ser um idoso, um adulto dependente ou um animal de estimação. - O engano está presente com ou sem recompensa externa evidente. - O motivo é psicológico: o agressor assume o papel de doente por procuração e obtém atenção, simpatia e admiração. O motivo não é ganho material, o que configuraria simulação. - O diagnóstico é atribuído ao agressor, não à vítima. A vítima recebe o diagnóstico de maus-tratos infantis.

**Epidemiologia e perfil do agressor** - O agressor é mais frequentemente a mãe biológica (cerca de 75-95% dos casos). - Frequentemente a mãe tem formação na área da saúde ou conhecimento de medicina. - Costuma ser descrita como excessivamente atenciosa, aparentando devoção e formando relações próximas com a equipe. - Pode ter história pessoal de transtorno factício, transtorno de sintomas somáticos, transtorno de personalidade (p. ex., borderline ou histriônica) ou maus-tratos na infância. - A vítima costuma ser jovem (frequentemente <6 anos), e o pai costuma estar ausente ou pouco envolvido.

**Métodos** - Fabricação: história falsa, amostras laboratoriais falsificadas (p. ex., adição de sangue à urina). - Exagero de sintomas reais. - Indução: sufocação ou asfixia (eventos aparentemente ameaçadores à vida), envenenamento ou administração de medicamentos (p. ex., laxantes causando diarreia, insulina causando hipoglicemia, ipeca causando vômitos, sal causando hipernatremia, anticoagulantes causando sangramento) ou manipulação de cateteres.

**Sinais de alerta** - Os sintomas são persistentes, recorrentes ou inexplicados e não se encaixam em nenhuma doença conhecida. - Os sintomas ocorrem apenas quando o cuidador está presente e se resolvem com a separação. - Múltiplas internações, múltiplos especialistas e extensas investigações negativas. - Falta de resposta ao tratamento habitual. - Cuidador que parece incomumente calmo ou ansioso por procedimentos invasivos. - Irmão com doença inexplicada ou morte na história familiar. - Achados laboratoriais discordantes do quadro clínico (p. ex., insulina alta com peptídeo C baixo sugere insulina exógena).

**Diagnóstico e manejo** 1. Revisão minuciosa do prontuário. Obtenha o prontuário médico completo e promova a comunicação entre os profissionais. 2. Pesquise as toxinas ou os medicamentos suspeitos (p. ex., triagem toxicológica). 3. Observe a criança separadamente do cuidador e considere vigilância por vídeo quando legal e eticamente permitida. 4. Envolva uma equipe multidisciplinar: pediatria, serviço social, equipe de proteção à criança e psiquiatria. 5. Garanta primeiro a segurança da criança. Isso pode significar separar a criança do cuidador e interná-la. 6. Notifique os serviços de proteção à criança. Os médicos são notificadores obrigatórios, e a suspeita razoável é suficiente. Não é necessária prova. 7. Não confronte o agressor sem um plano de segurança estabelecido. O tratamento do agressor é psiquiátrico, e o prognóstico é ruim porque os agressores frequentemente negam o comportamento.

**Pontos relevantes para provas** - A resposta correta para o diagnóstico do agressor é TFIO (Munchausen por procuração). O diagnóstico da criança é maus-tratos infantis. - Diferencie de condições relacionadas: - Simulação: fabricação consciente para ganho externo (p. ex., dinheiro, evitar o trabalho). - Transtorno factício (Munchausen): fabricação consciente para assumir o papel de doente, sem ganho externo. - Transtorno de sintomas somáticos: inconsciente, com sofrimento real em relação aos sintomas. - Transtorno conversivo (transtorno neurológico funcional): déficits neurológicos inconscientes. - Melhor próxima conduta diante de suspeita de maus-tratos: garantir a segurança do paciente e notificar os serviços de proteção à criança. - A mortalidade nas vítimas é significativa (cerca de 6-10%), e a morbidade a longo prazo também é comum.