síndrome do desaparecimento dos ductos biliares

DEFINIÇÃO: Grupo heterogêneo de doenças adquiridas (e algumas congênitas) com perda progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos, produzindo colestase crônica. Marca histológica = ductopenia: ductos biliares interlobulares ausentes em >50% dos tractos portais (em uma biópsia com pelo menos 10 a 20 tractos portais). Normalmente, cada ramo da artéria hepática no tracto portal é acompanhado por um ducto biliar; uma artéria sem o ducto correspondente sugere ductopenia.

FISIOPATOLOGIA: Lesão imunomediada (ataque de linfócitos T aos colangiócitos), lesão isquêmica (especialmente na rejeição crônica com arteriopatia obliterativa) ou lesão tóxica direta ao epitélio biliar. O epitélio dos ductos biliares é lesado, os ductos são perdidos mais rápido do que se regeneram e sobrevém colestase, que pode evoluir para fibrose e cirrose biliar. A retenção de ácidos biliares causa lesão adicional dos hepatócitos.

CAUSAS: - Autoimunes/imunomediadas: colangite biliar primária (CBP; lesão ductal florida, anticorpos antimitocôndria, mulheres de meia-idade), colangite esclerosante primária (CEP; fibrose periductal em "casca de cebola", p-ANCA, associada a retocolite ulcerativa, aspecto em "contas de rosário" na colangiografia), sobreposição com hepatite autoimune, sarcoidose. - Relacionadas ao transplante: rejeição crônica do enxerto hepático (ductopenia mais arteriopatia com células espumosas), doença do enxerto contra o hospedeiro após transplante de células-tronco hematopoéticas. - Medicamentos: amoxicilina-clavulanato (causa mais comum de lesão colestática induzida por medicamentos), clorpromazina, carbamazepina, flucloxacilina, macrolídeos, SMX-TMP, inibidores da ECA, terbinafina e outros. A síndrome de Stevens-Johnson/NET também pode estar envolvida. - Infecções: CMV, sífilis congênita, colangiopatia relacionada ao HIV e outras infecções. - Neoplasia: linfoma de Hodgkin (paraneoplásica), ocasionalmente outros linfomas. - Isquêmicas: trombose da artéria hepática, vasculite. - Congênitas/genéticas: síndrome de Alagille (mutação de JAG1, escassez de ductos biliares interlobulares, com vértebras em borboleta, embriotóxon posterior, estenose pulmonar/estenose pulmonar periférica e fácies característica), escassez não sindrômica de ductos biliares, fibrose cística.

QUADRO CLÍNICO: Icterícia, prurido, fadiga, esteatorreia e deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), xantomas/xantelasma por hipercolesterolemia, hepatomegalia. Doença tardia: cirrose, hipertensão portal, insuficiência hepática.

DIAGNÓSTICO: Exames colestáticos: fosfatase alcalina e GGT acentuadamente elevadas, com hiperbilirrubinemia conjugada e elevação leve e variável das transaminases. Excluir obstrução extra-hepática com ultrassonografia/colangiorressonância (CPRM). A biópsia hepática confirma a ductopenia. Investigação conforme a etiologia: AMA (CBP), CPRM (CEP), história de medicamentos, história de transplante/TCTH e exames de imagem ou avaliação de linfonodos para linfoma.

TRATAMENTO: Tratar ou remover a causa subjacente (suspender o medicamento responsável, tratar a infecção ou o linfoma, aumentar a imunossupressão na rejeição ou na DECH). O ácido ursodesoxicólico é a primeira linha na CBP e é frequentemente usado na colestase sintomática. O ácido obeticólico ou os fibratos podem ser usados em não respondedores na CBP. Prurido: colestiramina como primeira linha, depois rifampicina, naltrexona, sertralina. Suplementar vitaminas lipossolúveis. Transplante hepático na doença terminal. O prognóstico depende da causa: casos induzidos por medicamentos podem resolver completamente, enquanto outros (p. ex., rejeição crônica, casos graves) evoluem para cirrose.

PÉROLAS DE ALTO RENDIMENTO PARA PROVAS: - Ductopenia = perda de >50% dos ductos biliares interlobulares. - Pensar em CBP (AMA, lesões ductais floridas com granulomas, infiltrado linfocítico) e CEP (p-ANCA, fibrose em casca de cebola, associação com retocolite ulcerativa, risco de colangiocarcinoma) em vinhetas clássicas. - A rejeição crônica do transplante hepático e a DECH são causas clássicas de ductopenia em pacientes pós-transplante. - Amoxicilina-clavulanato é a causa medicamentosa clássica. - A síndrome de Alagille é a causa pediátrica clássica (JAG1, via Notch). - O padrão de lesão é colestático (↑ FA, ↑ GGT, ↑ bilirrubina conjugada).