sinvastatina

MECANISMO: A sinvastatina inibe de forma competitiva a HMG-CoA redutase, a enzima limitante que converte HMG-CoA em mevalonato. A redução do colesterol intra-hepático aumenta a expressão dos receptores de LDL nos hepatócitos (por ativação da SREBP-2), aumentando a depuração do LDL do plasma. Efeitos sobre os lipídios: o LDL diminui mais (cerca de 20-55%, dependendo da dose/intensidade), os TG diminuem modestamente e o HDL aumenta discretamente. As estatinas também têm efeitos "pleiotrópicos" (melhora da função endotelial, estabilização da placa, efeitos anti-inflamatórios, redução da PCR).

FARMACOCINÉTICA: A sinvastatina (e a lovastatina) são pró-fármacos lactônicos ativados por hidrólise à forma ativa beta-hidroxiácida. São lipofílicas, com extenso metabolismo hepático de primeira passagem, principalmente pela CYP3A4. Como a síntese de colesterol é máxima à noite, estatinas de meia-vida curta, como a sinvastatina, classicamente são administradas à noite. A pravastatina e a rosuvastatina são mais hidrofílicas e não são metabolizadas de forma significativa pela CYP3A4 (a pravastatina não é metabolizada por CYP; a rosuvastatina, minimamente pela CYP2C9). A atorvastatina também é metabolizada pela CYP3A4.

USOS CLÍNICOS: Prevenção primária e secundária da doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA: IAM, AVC, DAP); hiperlipidemia (especialmente LDL elevado, hipercolesterolemia familiar); diabetes mellitus em pacientes de 40-75 anos; doença renal crônica. A sinvastatina é de intensidade moderada com 20-40 mg. As estatinas de alta intensidade são atorvastatina 40-80 mg e rosuvastatina 20-40 mg. Estudo marcante: o 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) mostrou redução da mortalidade em pacientes com DAC. A sinvastatina 80 mg não é mais recomendada devido ao risco de miopatia.

EFEITOS ADVERSOS: - Miopatia/mialgia e, raramente, rabdomiólise (dor muscular, CK elevada, mioglobinúria, LRA). O risco aumenta com interações medicamentosas, hipotireoidismo, insuficiência renal, idade avançada e dose alta. - Hepatotoxicidade: elevação das transaminases (dosar as provas de função hepática basais; monitorar se sintomático). - Risco discretamente aumentado de diabetes mellitus tipo 2 de início recente (pequeno efeito hiperglicemiante). - Teratogenicidade: antiga categoria X na gravidez; historicamente contraindicada na gravidez (o FDA retirou a contraindicação geral em 2021, mas ela ainda costuma ser evitada na gravidez e na amamentação, então conheça o ensinamento clássico das provas).

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS (alto rendimento): Inibidores da CYP3A4 aumentam os níveis de sinvastatina e o risco de rabdomiólise: macrolídeos (claritromicina, eritromicina), antifúngicos azólicos (cetoconazol, itraconazol), inibidores de protease, suco de toranja, ciclosporina e diltiazem/verapamil (aplicam-se limites de dose). A anlodipino limita a sinvastatina a 20 mg. A amiodarona a limita a 20 mg. A genfibrozila (fibrato) aumenta muito o risco de miopatia (inibe a glicuronidação). A niacina também aumenta o risco. Indutores da CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina) reduzem os níveis da estatina.

ASSOCIAÇÕES: A ezetimiba/sinvastatina (Vytorin) é usada para redução aditiva do LDL (a ezetimiba bloqueia a absorção intestinal de colesterol mediada pela NPC1L1). O estudo IMPROVE-IT mostrou benefício adicional após SCA.

PÉROLAS PARA PROVAS: - As estatinas são os agentes de primeira linha para redução do LDL e a única classe hipolipemiante com o benefício de mortalidade mais forte. - As estatinas reduzem mais o LDL; os fibratos reduzem mais os TG; a niacina eleva mais o HDL. - Um paciente em uso de estatina que inicia claritromicina e desenvolve fraqueza muscular e urina escura tem rabdomiólise. Conduta: suspender a estatina, administrar fluidos IV e dosar CK e função renal. - Mnemônico: "Statins: HMG-CoA reductase inhibitors; Lovastatin, simvastatin... 'Lova-Simva'." Evitar o uso com suco de toranja. - Se uma estatina não for tolerada por causa de mialgias, verificar TSH/vitamina D, considerar dose menor ou outra estatina (p. ex., pravastatina, rosuvastatina), ou usar ezetimiba ou um inibidor de PCSK9.