abaloparatida

**Mecanismo de ação:** A abaloparatida é um peptídeo sintético de 34 aminoácidos, análogo do PTHrP (1-34). É um agonista seletivo do receptor PTH1 (um GPCR acoplado à Gs, que eleva o AMPc). Liga-se preferencialmente à conformação transitória (RG) do receptor. Isso produz um sinal breve que favorece a formação óssea em relação à reabsorção. A administração intermitente (diária) é anabólica: a atividade osteoblástica aumenta, o que eleva a densidade mineral óssea e a resistência do osso. A exposição contínua ao PTH, como no hiperparatireoidismo primário, é catabólica e aumenta a reabsorção mediada por osteoclastos.

**Indicações:** - Mulheres na pós-menopausa com osteoporose e alto risco de fratura (história de fratura osteoporótica, múltiplos fatores de risco ou falha/intolerância a outra terapia). - Homens com osteoporose e alto risco de fratura (aprovação posterior, com base no estudo ATOM).

**Posologia:** 80 mcg por via subcutânea uma vez ao dia (abdome). Antes de 2021, o limite cumulativo ao longo da vida era de 2 anos. A bula atual não estabelece mais um limite cumulativo rígido, mas a abordagem habitual é um ciclo finito seguido de um antirreabsortivo. Suspender um agente anabólico sem terapia de seguimento leva à perda dos ganhos de DMO.

**Evidências:** No estudo ACTIVE, a abaloparatida reduziu novas fraturas vertebrais (~86%) e fraturas não vertebrais em comparação com placebo. Aumentou a DMO mais do que a teriparatida em alguns sítios, como o quadril total. Também causou menos hipercalcemia do que a teriparatida.

**Efeitos adversos:** - Hipotensão ortostática, tontura e taquicardia/palpitações. Administrar as primeiras doses em local onde o paciente possa sentar-se ou deitar-se. - Hipercalcemia (leve) e hipercalciúria. Nefrolitíase é possível. - Hiperuricemia. - Náuseas, cefaleia, reações no local da injeção. - Foi observado osteossarcoma em ratos, o que motivou uma advertência em destaque (boxed warning). A advertência em destaque foi retirada em 2021 porque não se observou aumento de risco em humanos.

**Contraindicações/cautelas:** Usar com cautela em pacientes com história de urolitíase ou hipercalcemia. Evitar em pacientes com risco aumentado de osteossarcoma: doença de Paget óssea, epífises abertas (crianças, adultos jovens), radioterapia esquelética prévia, metástases ósseas ou neoplasia maligna esquelética. O hiperparatireoidismo exige cautela.

**Comparação de alto rendimento para provas:** - **Teriparatida:** análogo do PTH (1-34), também anabólico, com a mesma posologia subcutânea diária. Requer refrigeração, enquanto a abaloparatida não precisa de refrigeração após o primeiro uso. - **Romosozumabe:** anticorpo monoclonal anti-esclerostina. É anabólico e também diminui a reabsorção. Tem advertência em destaque (boxed warning) para IAM, AVC e morte cardiovascular. - **Antirreabsortivos:** bisfosfonatos (primeira linha, inibem os osteoclastos), denosumabe (inibidor do RANKL), SERMs (raloxifeno), calcitonina. - **Sequenciamento:** Em pacientes de risco muito alto (p. ex., T-score < -3,0 ou fratura vertebral recente), considerar um agente anabólico primeiro, depois um antirreabsortivo. - **Mnemônico:** Anabólico = "build" (construir) (teriparatida, abaloparatida, romosozumabe). Antirreabsortivo = "block breakdown" (bloquear a degradação).

**Pérola clínica:** Monitorar o cálcio sérico se houver preocupação com hipercalcemia. Um paciente com osteoporose que apresenta nova fratura apesar do tratamento com bisfosfonato é um caso clássico para mudar para um agente anabólico.