antiepiléptico

**Mecanismos de ação** - **Bloqueadores dos canais de Na+** (prolongam o estado inativado; uso-dependentes): fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, lacosamida (aumenta a inativação lenta), zonisamida, topiramato (também potencializa o GABA-A e bloqueia AMPA/cainato). - **Potencializadores do GABA:** - Benzodiazepínicos (lorazepam, diazepam, clonazepam) aumentam a *frequência* de abertura dos canais de Cl-. - Barbitúricos (fenobarbital, primidona) aumentam a *duração* da abertura. - A vigabatrina inibe irreversivelmente a GABA transaminase. - A tiagabina inibe o GAT-1 (recaptação de GABA). - O valproato aumenta o GABA e bloqueia os canais de Na+ e de Ca2+ do tipo T. - **Bloqueadores dos canais de Ca2+ do tipo T (talâmicos):** etossuximida (primeira linha nas crises de ausência); o valproato também atua aqui. - **Subunidade α2δ dos canais de Ca2+ dependentes de voltagem:** gabapentina e pregabalina. Também são usadas na dor neuropática. - **Ligação à SV2A (proteína da vesícula sináptica):** levetiracetam, brivaracetam. - **Antagonista AMPA:** perampanel. - **Outros:** felbamato (antagonista NMDA), cenobamato (bloqueador dos canais de Na+ e modulador do GABA-A).

**Escolha do fármaco conforme o tipo de crise (alto rendimento)** - **Focal (parcial):** carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina ou levetiracetam. - **Tônico-clônica generalizada:** valproato, lamotrigina ou levetiracetam. Carbamazepina e fenitoína são alternativas. - **Ausência:** etossuximida é a primeira linha. O valproato é preferido se o paciente também tiver crises tônico-clônicas generalizadas. Carbamazepina e fenitoína podem *piorar* as crises de ausência e mioclônicas. - **Mioclônica / epilepsia mioclônica juvenil:** valproato, levetiracetam ou lamotrigina. O valproato é evitado em mulheres em idade fértil. - **Estado de mal epiléptico:** benzodiazepínico IV (lorazepam) primeiro, depois fosfenitoína, valproato ou levetiracetam IV. O fenobarbital é mais uma opção. - **Espasmos infantis (síndrome de West):** ACTH ou corticosteroides. A vigabatrina é a primeira linha na esclerose tuberosa. - **Eclâmpsia:** sulfato de magnésio. - **Neuralgia do trigêmeo:** carbamazepina.

**Efeitos adversos clássicos** - **Fenitoína:** hiperplasia gengival, hirsutismo, nistagmo e ataxia, neuropatia periférica, anemia megaloblástica (deficiência de folato), osteomalacia e síndrome da hidantoína fetal. A infusão IV pode causar arritmias cardíacas e hipotensão (síndrome da luva roxa em caso de extravasamento). Apresenta cinética de ordem zero (saturável) em doses mais altas. - **Carbamazepina:** SSJ/NET (HLA-B*1502 em pacientes asiáticos), agranulocitose e anemia aplásica, hiponatremia (SIADH), hepatotoxicidade, diplopia e teratogenicidade (defeitos do tubo neural). Forte indutor do CYP450, incluindo autoindução. - **Valproato:** hepatotoxicidade (especialmente em crianças menores de 2 anos e em doenças mitocondriais, como mutações do POLG), pancreatite, tremor, ganho de peso, alopecia, trombocitopenia, hiperamonemia e defeitos do tubo neural. É o antiepiléptico **mais teratogênico**. Inibe o CYP450. - **Lamotrigina:** SSJ/NET. O risco aumenta com a titulação rápida e com a coadministração de valproato, que inibe o metabolismo da lamotrigina. - **Fenobarbital:** sedação, lentificação cognitiva e depressão respiratória. Induz o CYP450 e causa dependência, com risco de abstinência. - **Etossuximida:** desconforto gastrointestinal, cefaleia e urticária/SSJ. - **Topiramato:** perda de peso, lentificação cognitiva (dificuldade para encontrar palavras), cálculos renais e acidose metabólica (inibição da anidrase carbônica), parestesias e glaucoma de ângulo fechado. - **Levetiracetam:** irritabilidade e alterações de humor ou comportamento, sonolência. - **Gabapentina/pregabalina:** sedação, ataxia e edema periférico. - **Vigabatrina:** perda irreversível do campo visual periférico. - **Felbamato:** anemia aplásica e insuficiência hepática. - **Benzodiazepínicos:** sedação, depressão respiratória, tolerância e dependência.

**Associações-chave / pontos importantes para provas** - **Indutores do CYP450:** carbamazepina, fenitoína, fenobarbital. *Reduzem* os níveis de anticoncepcionais orais, varfarina e outros fármacos, portanto os anticoncepcionais orais podem falhar. Use outro método contraceptivo. - **Inibidor do CYP450:** valproato. - **Teratogenicidade:** A maioria dos antiepilépticos traz risco. O valproato tem o maior risco de defeitos do tubo neural e de efeitos sobre o neurodesenvolvimento. A fenitoína causa a síndrome da hidantoína fetal. A carbamazepina causa defeitos do tubo neural. Lamotrigina e levetiracetam têm o menor risco. Administre ácido fólico a mulheres em idade fértil que usam antiepilépticos. - **Vitamina K:** Antiepilépticos indutores enzimáticos podem causar coagulopatia neonatal por deficiência de vitamina K. Administre vitamina K ao recém-nascido. - **Saúde óssea:** Antiepilépticos indutores enzimáticos aumentam o catabolismo da vitamina D, levando a osteomalacia e osteoporose. - **A suspensão abrupta** pode precipitar crises ou estado de mal epiléptico. Reduza a dose gradualmente. - **Índice terapêutico estreito:** fenitoína, carbamazepina, valproato e fenobarbital exigem monitoramento terapêutico do fármaco. - **Rastreamento do HLA-B*1502** antes da carbamazepina em pacientes de ascendência asiática. - **Gestação e níveis dos antiepilépticos:** O clearance da lamotrigina aumenta durante a gestação, portanto monitore os níveis. - **Estabilizadores do humor:** valproato, carbamazepina e lamotrigina também são usados no transtorno bipolar. - **Profilaxia da enxaqueca:** topiramato e valproato.