síndrome do homem vermelho

**Fisiopatologia:** A vancomicina ativa diretamente mastócitos e basófilos por meio do receptor MRGPRX2 (um receptor acoplado à proteína G relacionado ao Mas). Isso causa liberação de histamina não mediada por IgE. Não é uma verdadeira reação de hipersensibilidade tipo I, portanto não é necessária sensibilização prévia e ela pode ocorrer já na primeira dose. A gravidade depende da velocidade de infusão e da concentração. Não é uma alergia verdadeira, e em geral é possível reexpor o paciente com uma infusão mais lenta.

**Apresentação clínica:** O início costuma ocorrer durante a infusão ou em minutos a horas depois dela. Os achados incluem: - Prurido - Exantema eritematoso com rubor de face, pescoço e parte superior do tronco (a distribuição do "homem vermelho") - Às vezes angioedema, dor ou espasmo muscular no tórax e nas costas, dispneia e hipotensão - Raramente, hipotensão grave ou parada cardíaca

**Diferenciação de anafilaxia verdadeira:** A síndrome do homem vermelho depende da velocidade de infusão, não é mediada por IgE e tende a ser mais leve. A anafilaxia é mediada por IgE e pode ocorrer em qualquer velocidade de infusão. Geralmente envolve broncoespasmo, estridor, urticária e hipotensão mais profunda. Achados como sibilância ou comprometimento das vias aéreas devem levar ao tratamento como anafilaxia (epinefrina).

**Tratamento:** - Interromper a infusão. - Administrar um anti-histamínico H1 (difenidramina). Associar um bloqueador H2 conforme necessário. - Na hipotensão, administrar fluidos IV. - Após a resolução dos sintomas, reiniciar em velocidade menor, por exemplo metade da velocidade anterior, e/ou em concentração menor.

**Prevenção:** - Infundir a vancomicina a ≤10 mg/min, ou em pelo menos 1–2 horas para doses acima de 1 g. - Fazer pré-tratamento com anti-histamínico antes da infusão se a reação recorrer.

**Principais associações e pontos de alto rendimento:** - Vancomicina: um glicopeptídeo que inibe a síntese da parede celular ao se ligar ao D-Ala-D-Ala e bloquear a polimerização do peptidoglicano. É usada para MRSA, *C. difficile* (via oral) e infecções graves por gram-positivos. - Outros efeitos adversos da vancomicina: nefrotoxicidade, ototoxicidade, tromboflebite e DRESS. O mnemônico é "NOT": Nephrotoxicity, Ototoxicity, Thrombophlebitis [nefrotoxicidade, ototoxicidade, tromboflebite]. - Resistência: o VRE resulta da substituição por D-Ala-D-Lac. - Reações semelhantes, relacionadas à velocidade de infusão e mediadas por histamina: anfotericina B ("shake and bake"), opioides (morfina) e fluoroquinolonas. A rifampicina pode causar coloração laranja-avermelhada de fluidos corporais, o que é uma entidade distinta. - Não confundir com outras síndromes "vermelhas": "homem vermelho" refere-se especificamente ao rubor da reação à infusão de vancomicina. Também não é o mesmo que DRESS, SJS/NET ou escarlatina.

**Pérola de prova:** Um paciente em uso de vancomicina IV apresenta rubor e prurido de face e parte superior do corpo. O próximo passo é interromper a infusão, administrar difenidramina e reiniciar mais lentamente. Não rotular o paciente como alérgico à vancomicina.