ativador do plasminogênio tecidual

**Fisiologia:** O tPA endógeno é liberado pelas células endoteliais. Ele cliva o plasminogênio em plasmina, e a plasmina cliva fibrina e fibrinogênio, produzindo produtos de degradação da fibrina, incluindo o D-dímero. O tPA é fibrinoseletivo, portanto ativa o plasminogênio principalmente na superfície do coágulo. Inibidores: PAI-1 (inibe o tPA) e alfa-2-antiplasmina (inibe a plasmina).

**Farmacologia:** - Agentes recombinantes: alteplase (tPA), reteplase e tenecteplase (TNK-tPA). A tenecteplase é administrada em bolus único e é cada vez mais usada no AVC e no IAM. - A estreptoquinase e a uroquinase são outros fibrinolíticos. A estreptoquinase não é fibrinoespecífica e é antigênica. - Efeitos laboratoriais: TP e TTPA aumentados, fibrinogênio diminuído e contagem de plaquetas normal. O tempo de sangramento geralmente não se altera.

**Usos clínicos:** - AVC isquêmico agudo: administrar dentro de 3–4,5 h do início dos sintomas ou da última vez em que o paciente foi visto bem, após a TC excluir hemorragia. A pressão arterial deve estar abaixo de 185/110 mm Hg. Verificar a glicemia, pois a hipoglicemia simula AVC. - IAMCSST: usar se a ICP não puder ser realizada em cerca de 120 min do primeiro contato médico. A ICP primária é preferida. - TEP maciça ou de alto risco com instabilidade hemodinâmica. - Também usado na oclusão de cateter e, em casos selecionados, na trombose arterial periférica.

**Contraindicações (alto rendimento):** - Sangramento interno ativo. - Hemorragia intracraniana prévia. - Cirurgia intracraniana ou espinhal recente, ou traumatismo cranioencefálico grave, nos últimos 3 meses. - AVC isquêmico nos últimos 3 meses. - Neoplasia intracraniana, MAV ou aneurisma. - Suspeita de dissecção aórtica. - Hipertensão grave não controlada. - Diátese hemorrágica, com plaquetas <100.000, INR >1,7 ou anticoagulação terapêutica (p. ex., um DOAC tomado nas últimas 48 h). - Glicemia <50 mg/dL. - Hipodensidade extensa na TC.

**Efeitos adversos:** O sangramento é o principal, sobretudo a hemorragia intracraniana (cerca de 6% nos estudos de AVC) e o sangramento gastrointestinal. Também ocorrem angioedema, especialmente com uso de inibidores da ECA, e arritmias de reperfusão após IAM.

**Manejo do sangramento:** - Interromper a infusão. - Administrar ácido aminocaproico ou ácido tranexâmico, que são antifibrinolíticos que inibem o plasmin(ogên)io. - Administrar crioprecipitado (repõe fibrinogênio), plasma fresco congelado e plaquetas conforme necessário.

**Pérolas para a prova:** - A fibrinólise no AVC não pode ser feita se a TC mostrar hemorragia. O AVC hemorrágico é uma contraindicação. - Na oclusão de grandes vasos, a trombectomia mecânica pode ser feita até 24 h em pacientes selecionados, com ou sem tPA. - A fibrinólise excessiva, como na CIVD, na hepatopatia ou no câncer de próstata, é tratada com ácido aminocaproico. - A estreptoquinase é derivada de estreptococos beta-hemolíticos do grupo C. - Os fibrinolíticos não impedem a formação de novos coágulos; portanto, administrar heparina e antiplaquetários depois, conforme apropriado. No AVC, adiá-los por 24 h após o tPA.