cauda equina

**Anatomia** - A medula espinhal do adulto termina em ~L1–L2 (o cone medular). Em recém-nascidos, termina em ~L3. Abaixo desse nível, as raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas descem caudalmente no espaço subaracnóideo (cisterna lombar) antes de sair pelos respectivos forames intervertebrais/sacrais. - O filamento terminal (extensão da pia-máter) fixa a medula ao cóccix. - A punção lombar é realizada em L3–L4 ou L4–L5 (na altura das cristas ilíacas, a linha intercristal) para coletar o LCR com segurança. A agulha desloca as raízes móveis em vez de perfurar a medula. - As raízes são nervos periféricos (NMI), portanto a lesão causa sinais de NMI. As lesões do cone medular são diferentes: são lesões da medula e podem causar sinais mistos de NMS e NMI.

**Síndrome da cauda equina (SCE)** - Causas: hérnia de disco lombar central maciça (a mais comum, geralmente L4–L5 ou L5–S1), estenose do canal vertebral, tumores (metástase, ependimoma, schwannoma), abscesso ou hematoma epidural, fratura vertebral, lesão iatrogênica e espondilite anquilosante (tardia). - Quadro clínico: - Dor lombar intensa e, com frequência, dor radicular bilateral (ciatalgia). - Anestesia em sela (dermátomos S2–S4: períneo, nádegas, face medial das coxas). - Disfunção vesical: retenção urinária com incontinência por transbordamento (o achado precoce é dificuldade para iniciar a micção ou perda da vontade de urinar). O detrusor é arreflexo. - Disfunção intestinal: incontinência fecal e redução do tônus do esfíncter anal. - Disfunção sexual (disfunção erétil). - Fraqueza flácida assimétrica dos membros inferiores, reflexos diminuídos ou ausentes (patelar e aquileu) e hipotonia (padrão de NMI). - Síndrome do cone medular vs SCE: - Cone: início súbito, bilateral e simétrica, menos dor radicular, mais perda sensitiva perianal, acometimento precoce intestinal/vesical, sinais mistos de NMS/NMI (hiper-reflexia patelar, possível Babinski). - SCE: início gradual, assimétrica, dor radicular intensa, anestesia em sela, acometimento intestinal/vesical mais tardio, apenas sinais de NMI. - Diagnóstico: ressonância magnética (RM) urgente da coluna lombossacra (padrão-ouro). Verificar o resíduo pós-miccional com bladder scan (>200 mL é preocupante). - Tratamento: descompressão cirúrgica emergencial (laminectomia/discectomia), idealmente em 24–48 horas após o início dos sintomas, para melhorar os desfechos vesicais, intestinais e motores. Na neoplasia maligna: corticoide em altas doses (dexametasona), radioterapia e/ou cirurgia. Na infecção: antibióticos e drenagem. - O prognóstico depende do estado vesical pré-operatório. A retenção no momento da cirurgia está associada a pior prognóstico.

**Pérolas para provas** - Vinheta clássica: paciente com dor lombar após levantar peso, depois retenção urinária, anestesia em sela e tônus retal diminuído; solicitar RM e providenciar avaliação neurocirúrgica emergencial. - A compressão medular no câncer (acima de L1–L2) causa sinais de NMS, enquanto a SCE causa sinais de NMI. - Uma hérnia de disco geralmente comprime a raiz um nível abaixo do disco herniado, na posição lateral (posterolateral), mas uma hérnia central pode comprimir várias raízes inferiores (SCE). - Diagnóstico diferencial: síndrome de Guillain-Barré (fraqueza ascendente, arreflexia, mas geralmente sem nível sensitivo nem disfunção esfincteriana precoce), lesões do cone, mielite transversa e neuropatia diabética.