cone medular

ANATOMIA: O cone medular é a porção terminal da medula espinal que contém os segmentos medulares sacrais (S2-S5) e coccígeos. Termina no nível vertebral L1-L2 nos adultos (cerca de L3 nos neonatos, porque a coluna vertebral cresce mais rápido que a medula, a "ascensão" da medula). Abaixo dele, o filamento terminal (uma extensão pial) ancora a medula ao cóccix, e a cauda equina (raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas) continua dentro da cisterna lombar (espaço subaracnóideo). A cisterna lombar, abaixo de L2, é onde se realiza a punção lombar (L3-L4 ou L4-L5, no nível das cristas ilíacas) para evitar lesão da medula.

SÍNDROME DO CONE MEDULAR (SCM): Causada por compressão ou lesão dos segmentos sacrais da medula e das raízes lombares em cerca de T12-L2. Causas: hérnia de disco, fratura vertebral/fratura por explosão (trauma T12-L1), tumores (ependimoma, especialmente o ependimoma mixopapilar do cone/filamento terminal; metástases), abscesso ou hematoma epidural, isquemia (oclusão da artéria espinal anterior ou da artéria de Adamkiewicz), infecções e desmielinização. Quadro clínico: - Início: frequentemente súbito, bilateral e simétrico. - Dor: geralmente leve e bilateral (não radicular intensa). - Anestesia em sela (perineal): simétrica. - Disfunção intestinal/vesical precoce e grave: retenção urinária com incontinência por transbordamento, incontinência fecal, perda do tônus do esfíncter anal e perda dos reflexos bulbocavernoso e anal. Disfunção erétil. - Motor: fraqueza leve ou variável das pernas; sinais mistos de NMS e NMI. Hiper-reflexia e Babinski em extensão podem ocorrer se houver acometimento da parte superior do cone, mas o reflexo aquileu costuma estar perdido. - Sensitivo: pode ocorrer dissociação sensitiva.

SÍNDROME DO CONE MEDULAR vs SÍNDROME DA CAUDA EQUINA: - Lesão: cone = medula espinal (segmentos S2-S5); cauda equina = raízes nervosas abaixo de L2 (nervos periféricos). - Início: cone = súbito, bilateral; cauda equina = gradual, frequentemente unilateral ou assimétrico. - Dor: cone = menos intensa, bilateral; cauda equina = dor radicular intensa. - Sensitivo: cone = anestesia em sela simétrica; cauda equina = anestesia em sela assimétrica. - Motor: cone = leve, pode haver sinais de NMS e NMI; cauda equina = sinais de NMI (paralisia flácida, fraqueza acentuada, hiporreflexia/arreflexia). - Bexiga/intestino: ambos acometidos, mas no cone é precoce e proeminente; na cauda equina é mais tardio e variável. As duas lesões podem coexistir porque o cone e a cauda equina são anatomicamente adjacentes.

INVESTIGAÇÃO E CONDUTA: Trata-se de uma emergência neurocirúrgica. Solicitar RM urgente da coluna lombossacra (sem e com contraste) e verificar o resíduo pós-miccional por bladder scan. O tratamento é descompressão cirúrgica urgente nas causas compressivas, corticoides em altas doses para edema relacionado a tumor, antibióticos mais drenagem para abscesso, e radioterapia ou quimioterapia para neoplasia maligna. O desfecho depende da rapidez da descompressão.

PÉROLAS DE ALTO RENDIMENTO PARA PROVAS: - A medula termina em L1-L2 (adulto); o saco dural termina em S2. - Disfunção intestinal/vesical e anestesia em sela são sinais de alerta para SCM ou síndrome da cauda equina e exigem RM emergencial. - O ependimoma mixopapilar surge no cone/filamento terminal. - A ascensão da medula espinal explica por que os níveis medulares não correspondem aos níveis vertebrais na coluna inferior. - As lesões do cone acometem S2-S4 ("S2, 3, 4 keeps the poop and pee off the floor"), afetando o reflexo miccional, o esfíncter anal e a função sexual.