líquido cefalorraquidiano

**Produção:** Secretado pelas células ependimárias do plexo corioide (principalmente dos ventrículos laterais, também do 3º e do 4º) por meio da Na+/K+-ATPase e da anidrase carbônica (a acetazolamida diminui a produção). ~500 mL/dia; volume total ~150 mL (≈30 mL nos ventrículos, o restante no espaço subaracnóideo).

**Via de fluxo:** Ventrículos laterais → forames de Monro (forames interventriculares) → 3º ventrículo → aqueduto cerebral (de Sylvius) → 4º ventrículo → forames de Luschka (laterais, pareados) e de Magendie (medial, único) → espaço subaracnóideo (cisternas, p. ex., cisterna magna) → reabsorvido pelas granulações aracnóideas para os seios venosos da dura-máter (seio sagital superior).

**Funções:** Amortecimento mecânico/sustentação (reduz o peso efetivo do encéfalo de ~1400 g para ~50 g), manutenção da PIC, homeostase do ambiente químico extracelular, fornecimento de nutrientes, remoção de resíduos (sistema glinfático) e via para sinalização neuroendócrina.

**Barreiras:** Barreira hematoliquórica = junções oclusivas entre as células epiteliais do plexo corioide. Barreira hematoencefálica = junções oclusivas do endotélio capilar, pés astrocitários e membrana basal.

**Valores normais (adulto):** - Pressão de abertura: 70-180 mm H2O (<200-250 mm H2O em pacientes obesos) - Aspecto: transparente, incolor - Leucócitos: 0-5 células/µL (linfócitos/monócitos) - Hemácias: 0 - Proteína: 15-45 mg/dL - Glicose: 45-80 mg/dL (~60% da glicemia sérica; colher glicemia sérica simultânea)

**Padrões clássicos do LCR:** - Meningite bacteriana: ↑↑ neutrófilos (frequentemente >1000), ↑ proteína, ↓ glicose, ↑ pressão de abertura. Microrganismos por idade: neonatos (GBS, E. coli, Listeria), crianças/adultos (S. pneumoniae, N. meningitidis), >50 anos ou imunocomprometidos (acrescentar Listeria). - Meningite viral (asséptica): ↑ linfócitos, proteína discretamente ↑, glicose normal (enterovírus é o mais comum; PCR para HSV positivo na encefalite por HSV, frequentemente com hemácias). - Meningite fúngica/tuberculosa: ↑ linfócitos, ↑↑ proteína, ↓ glicose (Cryptococcus: tinta da China, antígeno; TB: BAAR, proteína alta, realce basilar). - Síndrome de Guillain-Barré: dissociação albuminocitológica (↑ proteína, contagem de células normal). - Esclerose múltipla: bandas oligoclonais de IgG, proteína discretamente ↑, ↑ proteína básica da mielina. - Hemorragia subaracnóidea: xantocromia (bilirrubina da degradação das hemácias, aparece ~6-12 h após o sangramento), hemácias que NÃO diminuem do tubo 1 ao tubo 4 (vs. punção traumática, em que as hemácias diminuem). O próximo passo após TC sem contraste negativa em até 6 h costuma ser a angio-TC; punção lombar se a TC for tardia ou inconclusiva. - Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral): ↑ pressão de abertura com LCR de resto normal; tratar com perda de peso, acetazolamida; punção lombar terapêutica. - Hidrocefalia de pressão normal: pressão de abertura normal; tríade = "wet, wobbly, wacky" (incontinência urinária, apraxia da marcha, demência); melhora com punção lombar de grande volume ou derivação.

**Hidrocefalia:** - Comunicante (não obstrutiva): comprometimento da reabsorção nas granulações aracnóideas (p. ex., pós-HSA, meningite); ventrículos aumentados, com fluxo pelo sistema pérvio. Inclui a "hidrocefalia ex vacuo" (atrofia encefálica, PIC normal, p. ex., doença de Alzheimer), que não é hidrocefalia verdadeira. - Não comunicante (obstrutiva): bloqueio dentro do sistema ventricular (estenose aquedutal, malformação de Chiari II, malformação de Dandy-Walker, tumores como meduloblastoma/ependimoma). - Superprodução rara: papiloma do plexo corioide.

**Punção lombar:** A agulha atravessa a pele → ligamentos supraespinhoso e interespinhoso → ligamento amarelo → espaço epidural → dura-máter e aracnoide → espaço subaracnóideo (em L3-L4 ou L4-L5, no nível das cristas ilíacas/plano supracristal). A medula espinal termina em ~L1-L2 em adultos (cone medular), de modo que a punção lombar abaixo desse nível é segura (L3-L4 ou L4-L5). Contraindicações: sinais de ↑ PIC/efeito de massa (risco de herniação; obter TC primeiro), coagulopatia/trombocitopenia e infecção cutânea local. Complicações: cefaleia pós-punção lombar (postural, pior em posição ortostática, por extravasamento de LCR; tratar com cafeína, hidratação, tampão sanguíneo epidural), infecção, sangramento, herniação.

**Pontos-chave:** O extravasamento de LCR (rinorreia/otorreia) após fratura da base do crânio apresenta beta-2 transferrina e "sinal do halo/anel". O plexo corioide também secreta LCR no quarto ventrículo; malformações de Chiari podem causar hidrocefalia obstrutiva e siringomielia. Sinais clínicos de PIC elevada: tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, respiração irregular), papiledema, cefaleia, vômitos.