comissura posterior

**Anatomia:** A comissura posterior é uma pequena banda arredondada de fibras mielinizadas que cruza a linha média na junção mesencéfalo-diencefálica dorsal. Situa-se imediatamente dorsal à abertura do aqueduto cerebral no terceiro ventrículo e fixa-se à porção inferior (caudal) do pedúnculo da pineal. A comissura habenular situa-se logo acima dela, na base da pineal, e o recesso pineal fica entre as duas.

**Conteúdo de fibras:** - Fibras do núcleo pré-tectal que se decussam para alcançar o núcleo de Edinger-Westphal contralateral. Isso forma o ramo consensual do reflexo pupilar fotomotor. - Fibras do núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial (riMLF) e do núcleo intersticial de Cajal, que mediam o olhar vertical. - Conexões entre os núcleos da comissura posterior (de Darkschewitsch) e outros núcleos do tronco encefálico e do diencéfalo.

**Via do reflexo pupilar fotomotor:** Retina → nervo óptico (NC II) → quiasma óptico → trato óptico → núcleo pré-tectal (bilateral) → pela comissura posterior e diretamente → núcleos de Edinger-Westphal → NC III (parassimpático pré-ganglionar) → gânglio ciliar → músculo esfíncter da pupila → miose.

**Significado clínico: síndrome de Parinaud (do mesencéfalo dorsal)** - Causa: lesões que comprimem ou lesam o mesencéfalo dorsal e a comissura posterior. As principais causas são tumores da pineal (germinoma, pineocitoma), hidrocefalia (estenose aquedutal, recesso suprapineal dilatado), AVC mesencefálico e esclerose múltipla. - Características: - Paralisia do olhar vertical, especialmente paralisia do olhar para cima - Dissociação luz-perto (as pupilas se contraem na acomodação, mas não à luz), como nas pupilas de Argyll Robertson - Nistagmo de convergência-retração - Retração palpebral (sinal de Collier) - Possível papiledema por hidrocefalia obstrutiva - Mnemônico: "Parinaud = Pineal + upgaze palsy" [pineal + paralisia do olhar para cima]. - Por que ocorre a dissociação luz-perto: a via pré-tectal e da comissura posterior para a luz está interrompida. A via da resposta de perto, mais ventral, é poupada.

**Contrastes de alto rendimento:** - Comissura anterior: conecta os lobos temporais e as estruturas olfatórias e faz parte do paleocórtex. Não está envolvida na síndrome de Parinaud. - Corpo caloso: a principal comissura neocortical inter-hemisférica. - Pupila de Argyll Robertson (neurossífilis): dissociação luz-perto sem paralisia do olhar para cima. Pensa-se que a lesão esteja na área pré-tectal. - A compressão dos colículos superiores ou da área pré-tectal por massa na pineal é o caso clássico do Step 1: homem jovem com germinoma da pineal, paralisia do olhar para cima e hidrocefalia.

**Manejo:** Tratar a causa subjacente (derivação do LCR, como ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo ou derivação ventricular para a hidrocefalia, e terapia direcionada ao tumor: o germinoma é altamente radiossensível). Verificar marcadores tumorais (β-hCG, AFP).