coágulo de fibrina

**Formação (hemostasia secundária):** - A lesão tecidual expõe o fator tecidual (FT), que ativa o fator VII (via extrínseca). A via intrínseca (XII, XI, IX, VIII) amplifica a resposta. Ambas convergem para a via comum: o fator Xa (com Va, Ca2+ e fosfolipídio, formando a protrombinase) converte a protrombina (II) em trombina (IIa). - A trombina cliva os fibrinopeptídeos A e B do fibrinogênio (fator I), produzindo monômeros de fibrina solúveis. Os monômeros se polimerizam espontaneamente em uma malha de fibrina frouxa, não covalente. - A trombina também ativa o fator XIII em XIIIa (uma transglutaminase, dependente de Ca2+). O XIIIa forma ligações cruzadas covalentes entre as fitas de fibrina, tornando o coágulo estável e insolúvel. - A trombina também amplifica a própria produção ao ativar os fatores V, VIII e XI, e ativa as plaquetas (via receptores PAR). - Os fatores dependentes de vitamina K são II, VII, IX e X, além das proteínas C e S. Eles exigem gama-carboxilação, que a varfarina inibe.

**Hemostasia primária versus secundária:** - Hemostasia primária: o tampão plaquetário se forma por meio do vWF, da adesão via GpIb e da agregação via GpIIb/IIIa por meio do fibrinogênio. Esse tampão é fraco e temporário. - Hemostasia secundária: a cascata de coagulação produz a malha de fibrina, que estabiliza o tampão plaquetário em um coágulo definitivo.

**Regulação e degradação (fibrinólise):** - As células endoteliais liberam tPA, que converte plasminogênio em plasmina. A plasmina cliva fibrina e fibrinogênio. - Os produtos de degradação da fibrina incluem o D-dímero (fragmentos de fibrina com ligações cruzadas). O D-dímero está elevado em TVP/TEP, CIVD, e após cirurgia ou trauma recentes. Tem alto valor preditivo negativo para excluir TEV em pacientes de baixo risco. - Os inibidores incluem a alfa-2 antiplasmina e o PAI-1 (que inibe o tPA). - Anticoagulantes naturais: a antitrombina (ativada pela heparina) inibe a trombina e o Xa. As proteínas C e S inativam o Va e o VIIIa. O fator V de Leiden é resistente à inativação pela proteína C.

**Importância clínica:** - Exames laboratoriais: TP (vias extrínseca e comum; monitora a varfarina por meio do INR). TTPa (vias intrínseca e comum; monitora a heparina não fracionada). O tempo de trombina e o nível de fibrinogênio avaliam a etapa final. - Deficiências hereditárias: hemofilia A (fator VIII), hemofilia B (fator IX) e hemofilia C (fator XI) prolongam o TTPa. A hemartrose é característica da hemofilia A e B. A deficiência do fator XIII cursa com TP e TTPa normais, mas com sangramento tardio, má cicatrização de feridas e sangramento do coto umbilical. É diagnosticada pelo teste de solubilidade do coágulo em ureia. - Afibrinogenemia/hipofibrinogenemia: sangramento com TP, TTPa e tempo de trombina prolongados. - CIVD: a ativação generalizada da coagulação causa microtrombos e consumo de plaquetas e fatores de coagulação. Os achados são fibrinogênio baixo, D-dímero alto, esquizócitos e TP/TTPa prolongados. As causas incluem sepse, complicações obstétricas, neoplasias malignas (p. ex., LPA) e trauma. - Trombose: tríade de Virchow (estase, lesão endotelial, hipercoagulabilidade). Os trombos venosos são ricos em fibrina e hemácias ("coágulos vermelhos"). Os trombos arteriais são ricos em plaquetas ("coágulos brancos"). - Farmacologia: heparina e HBPM (ativam a antitrombina), inibidores diretos da trombina (argatrobana, bivalirudina, dabigatrana), inibidores do fator Xa (rivaroxabana, apixabana) e varfarina reduzem a formação de fibrina. Os trombolíticos (alteplase, tenecteplase, reteplase) ativam o plasminogênio para lisar a fibrina. O ácido aminocaproico e o ácido tranexâmico inibem a ativação da plasmina e são usados em sangramento fibrinolítico. - Patologia: um coágulo post mortem (geleia de groselha/gordura de galinha) difere de um trombo ante mortem, que mostra linhas de Zahn (camadas alternadas de plaquetas/fibrina e hemácias) e está firmemente aderido à parede do vaso.

**Pontos importantes:** - A trombina é a enzima central: cliva o fibrinogênio, ativa o XIII e ativa V, VIII, XI e as plaquetas. - As ligações cruzadas pelo fator XIIIa não são medidas pelo TP nem pelo TTPa. - O D-dímero indica tanto formação de fibrina quanto fibrinólise. Produtos de degradação do fibrinogênio sem D-dímero sugerem fibrinogenólise primária.