crise tônico-clônica

**Definição:** Crise generalizada que envolve ambos os hemisférios desde o início (primariamente generalizada) ou que evolui a partir de uma crise focal (crise focal para tônico-clônica bilateral, antigamente "generalização secundária"). A consciência é perdida desde o início.

**Fases:** 1. Pródromo/aura (aura apenas se início focal): sensação epigástrica ascendente, déjà vu, odores estranhos. 2. Fase tônica (~10-20 s): perda súbita da consciência, enrijecimento/extensão muscular, "grito epiléptico" pela passagem forçada de ar pela glote, apneia, cianose, possível mordedura de língua. 3. Fase clônica (~30-60 s): abalos rítmicos de flexão/extensão, com redução da frequência próximo ao final. 4. Fase pós-ictal (minutos a horas): confusão, letargia, cefaleia, mialgias. Incontinência é comum. Fraqueza focal depois da crise (paralisia de Todd) sugere início focal.

**Fisiopatologia:** Um desequilíbrio entre excitação (glutamato) e inibição (GABA) causa disparos neuronais hipersíncronos. Os mecanismos incluem canalopatias (canais de Na+, K+, Ca2+), redução da inibição GABAérgica e lesões estruturais. Os circuitos tálamo-corticais são importantes nas epilepsias generalizadas primárias.

**Causas (conforme idade/contexto):** - Crianças: crises febris, epilepsias genéticas, infecção, doenças congênitas. - Adultos jovens: trauma, abstinência de álcool ou de drogas, epilepsia genética (p. ex., epilepsia mioclônica juvenil), drogas ilícitas (cocaína). - Idosos: AVC, tumor, neurodegeneração, distúrbios metabólicos. - Causas provocadas: hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, uremia, eclâmpsia (tratar com sulfato de magnésio), infecção do SNC, toxicidade por fármacos (bupropiona, tramadol, isoniazida, teofilina) e abstinência de álcool ou de benzodiazepínicos.

**Diagnóstico:** - História clínica com relato de testemunhas. - EEG: descargas generalizadas de ponta-onda ou de poliponta. O EEG intercrítico pode ser normal. - Exames laboratoriais: glicose, eletrólitos (Na, Ca, Mg), toxicologia, teste de gravidez e prolactina ou lactato logo após o evento (apoio, não definitivos). - Neuroimagem: preferir RM na crise de início recente. TC de urgência se trauma, déficit focal ou suspeita de hemorragia. - Punção lombar se houver suspeita de infecção. - Diagnóstico diferencial: síncope (abalos breves, recuperação rápida), crises não epilépticas psicogênicas (olhos fechados, movimento da cabeça de um lado para o outro, movimentos pélvicos, duração prolongada, EEG normal, ausência de estado pós-ictal).

**Manejo:** - Fase aguda: proteger a via aérea, posicionar o paciente em decúbito lateral e verificar a glicemia. - Estado de mal epiléptico (≥5 min de crise contínua ou crises recorrentes sem recuperação): benzodiazepínico IV (lorazepam; midazolam IM ou diazepam retal/intranasal se não houver acesso IV), depois fosfenitoína/fenitoína, valproato ou levetiracetam IV. Se refratário: intubação com propofol, midazolam ou barbitúricos. - Tratamento crônico das crises tônico-clônicas generalizadas: valproato (primeira linha, mas evitar na gestação por causa de defeitos do tubo neural), lamotrigina, levetiracetam, topiramato. Carbamazepina e fenitoína podem piorar crises de ausência e mioclônicas. - Tratar a causa subjacente nas crises provocadas. Fármacos antiepilépticos geralmente não são necessários numa única crise provocada.

**Fármacos de alto rendimento:** - Fenitoína: cinética de ordem zero, hiperplasia gengival, hirsutismo, toxicidade cerebelar, síndrome hidantoínica fetal, indutor do CYP450 e risco de síndrome de Stevens-Johnson (especialmente com HLA-B*1502 para a carbamazepina). - Carbamazepina: SIADH, agranulocitose, anemia aplástica, hepatotoxicidade. - Valproato: hepatotoxicidade, pancreatite, tremor, ganho de peso, teratogenicidade (defeitos do tubo neural). - Lamotrigina: síndrome de Stevens-Johnson (necessária titulação lenta). - Fenobarbital: primeira linha em neonatos.

**Complicações:** Lesões, aspiração, rabdomiólise, acidose láctica, luxação posterior do ombro, fratura por compressão vertebral, SUDEP (morte súbita inesperada na epilepsia) e estado de mal epiléptico.

**Direção/segurança:** As restrições para dirigir após uma crise variam conforme o estado.

**Pontos-chave para provas:** - Tônico = enrijecimento, clônico = abalos. - Lactato e CK podem estar elevados após a crise. A prolactina fica elevada por 10-20 min após uma crise tônico-clônica generalizada. - As crises de abstinência alcoólica ocorrem 6-48 horas após a última dose, e o delirium tremens ocorre mais tarde (48-96 horas). - Eclâmpsia = crise em paciente com pré-eclâmpsia. - A paralisia de Todd sugere início focal.