infarto lacunar

**Definição:** Pequeno infarto subcortical (tipicamente 2–15 mm) no território de uma única arteríola penetrante. Ao cicatrizar, deixa uma pequena cavidade preenchida por líquido ("lacuna"). É uma forma de doença de pequenos vasos.

**Fisiopatologia:** - A hipertensão crônica (o fator de risco mais importante) e o diabetes causam lipo-hialinose (ruptura segmentar da parede arteriolar, alteração fibrinoide, deposição de hialina) e microateroma das pequenas artérias penetrantes (cerca de 200–400 µm). - Menos comumente, embolia ou ateroma de vasos maiores obstruindo a origem de um ramo penetrante (doença ateromatosa de ramo). - Outros fatores de risco: tabagismo, idade, hiperlipidemia.

**Localizações comuns:** Putâmen/núcleo lentiforme, braço posterior da cápsula interna, tálamo, núcleo caudado, ponte (base da ponte) e substância branca profunda (corona radiata). Os vasos envolvidos são as artérias lenticuloestriadas (ACM), as artérias talamoperfurantes e talamogeniculadas (ACP) e os ramos paramedianos pontinos da artéria basilar.

**Síndromes lacunares clássicas (sem sinais corticais: sem afasia, negligência, agnosia, apraxia ou defeito de campo visual; a consciência é preservada):** 1. **Hemiparesia motora pura** (mais comum): braço posterior da cápsula interna ou base da ponte. Fraqueza contralateral de face, braço e perna, sem perda sensitiva. 2. **AVC sensitivo puro:** tálamo ventral posterolateral (VPL). Perda hemissensitiva contralateral. 3. **Hemiparesia atáxica:** ponte ou cápsula interna. Fraqueza ipsilateral associada a ataxia, desproporcional à fraqueza. 4. **Síndrome disartria–mão desajeitada:** ponte ou joelho da cápsula interna. Fraqueza facial, disartria, disfagia e falta de destreza de uma mão. 5. **AVC sensitivo-motor:** tálamo mais cápsula interna adjacente.

**Diagnóstico:** - TC sem contraste primeiro, para excluir hemorragia. A TC costuma ser normal no início. - A RM com difusão (DWI) é o exame mais sensível e mostra uma pequena lesão hiperintensa. As lacunas crônicas aparecem como pequenas cavidades com densidade de líquor. - Investigação: imagem vascular (carotídea/intracraniana), ECG/telemetria, lipídios, glicose/HbA1c.

**Tratamento:** - Fase aguda: trombólise IV (alteplase/tenecteplase) se o paciente preencher os critérios e estiver dentro da janela, mesmo em déficits leves se forem incapacitantes. O ácido acetilsalicílico é administrado após a exclusão de hemorragia. A dupla antiagregação plaquetária de curta duração (ácido acetilsalicílico + clopidogrel) pode ser usada em AVC menor ou AIT de alto risco. - Prevenção secundária: controle da PA (o mais importante), estatina de alta intensidade, antiagregação plaquetária (ácido acetilsalicílico, clopidogrel ou ácido acetilsalicílico/dipiridamol), controle glicêmico, cessação do tabagismo.

**Complicações e associações:** - Múltiplas lacunas levam à **demência vascular** (multi-infarto/subcortical), paralisia pseudobulbar, distúrbio da marcha (estado lacunar) e labilidade emocional. - O prognóstico do evento agudo geralmente é bom, com mortalidade precoce relativamente baixa e boa recuperação, mas o risco de recorrência é significativo. - Os microaneurismas de Charcot-Bouchard nos mesmos vasos causam **hemorragia** hipertensiva (o putâmen é o local mais comum, seguido por tálamo, ponte e cerebelo).

**Pontos de alto rendimento para provas:** - HAS → lipo-hialinose → AVC lacunar nos núcleos da base, cápsula interna, tálamo ou ponte. - Déficit motor puro ou sensitivo puro sem sinais corticais aponta para AVC lacunar. - Patologia macroscópica: pequenos infartos cavitados (as "lacunas" ou "pequenos lagos"). - Contraste: o AVC cortical embólico da ACM causa afasia, negligência ou defeitos de campo visual. Os AVCs lacunares não causam.