síndrome de Eaton-Lambert

FISIOPATOLOGIA: Autoanticorpos IgG têm como alvo os canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC) do tipo P/Q pré-sinápticos nos terminais nervosos motores (e nos terminais nervosos autonômicos). O influxo prejudicado de Ca2+ leva à menor liberação de vesículas de ACh, de modo que os potenciais de placa motora são pequenos. Cerca de 50-60% dos casos são paraneoplásicos, mais comumente por carcinoma de pulmão de pequenas células (CPPC, ~50-60% dos casos paraneoplásicos), porque as células tumorais expressam VGCC e desencadeiam mimetismo molecular. Os demais são autoimunes idiopáticos e associados a outras doenças autoimunes (associação com HLA-DR3-B8).

QUADRO CLÍNICO: - Fraqueza muscular proximal, especialmente nos membros inferiores (dificuldade para subir escadas e levantar-se de uma cadeira), com marcha anserina. - A fraqueza MELHORA com esforço repetido ou sustentado (facilitação pós-exercício), porque a estimulação repetitiva causa acúmulo de Ca2+ no terminal e maior liberação de ACh. A força pode voltar a piorar com atividade prolongada. - Hiporreflexia ou arreflexia, que melhora transitoriamente após exercício breve. - Disfunção autonômica: boca seca (mais comum), constipação, disfunção erétil, hipotensão ortostática. - O acometimento ocular e bulbar é leve e menos proeminente do que na miastenia gravis (MG). Ptose e diplopia podem ocorrer, mas são incomuns no início. - Os sintomas neurológicos podem preceder o diagnóstico do câncer em meses a anos (até ~2 anos).

DIAGNÓSTICO: - Eletrodiagnóstico: potencial de ação muscular composto (CMAP) de baixa amplitude em repouso. A estimulação nervosa repetitiva de baixa frequência (2-3 Hz) produz resposta decremental. A estimulação de alta frequência (20-50 Hz) ou o exercício voluntário máximo breve produz resposta incremental (classicamente, aumento >100% da amplitude do CMAP), que é a marca registrada. - Anticorpos séricos anti-VGCC tipo P/Q (~85-95% de sensibilidade). - Rastreio de neoplasia: TC de tórax e, se negativa, PET/TC, com vigilância repetida (p. ex., a cada 6 meses por ~2 anos) em pacientes de alto risco (tabagistas, idade avançada).

TRATAMENTO: - Tratar o câncer subjacente (isso frequentemente melhora os sintomas). - Terapia sintomática de primeira linha: 3,4-diaminopiridina (amifampridina), um bloqueador de canais de K+ que prolonga a despolarização pré-sináptica, mantém os VGCC abertos por mais tempo e aumenta a liberação de ACh. Convulsões são um efeito adverso importante. - A piridostigmina (inibidor da acetilcolinesterase) é adjuvante e apenas modestamente eficaz. - Imunoterapia para doença refratária: IGIV, plasmaférese, corticosteroides, azatioprina.

COMPARAÇÃO-CHAVE, SMLE vs MIASTENIA GRAVIS: - Alvo: SMLE = VGCC pré-sináptico. MG = receptor nicotínico de ACh pós-sináptico (ou MuSK). - Força com o uso: SMLE melhora. MG piora (fatigabilidade). - Distribuição: SMLE = membros proximais, com acometimento ocular leve. MG = acometimento ocular e bulbar proeminente (ptose, diplopia). - Reflexos: SMLE = reduzidos. MG = normais. - Manifestações autonômicas: SMLE = presentes. MG = ausentes. - Câncer: SMLE = CPPC. MG = timoma ou hiperplasia tímica. - Estimulação nervosa repetitiva: SMLE = resposta incremental em alta frequência. MG = resposta decremental em baixa frequência. - Teste do edrofônio (Tensilon): SMLE = resposta fraca. MG = boa resposta.

PÉROLAS DE ALTO RENDIMENTO: Pense em SMLE quando um tabagista apresenta fraqueza proximal, boca seca e ausência de reflexos que melhoram com o exercício. É a síndrome paraneoplásica clássica do CPPC, junto com SIADH, produção de ACTH (síndrome de Cushing) e anti-Hu (encefalomielite paraneoplásica e neuronopatia sensitiva). O CPPC também tem características neuroendócrinas (células de Kulchitsky, localização central). A toxina botulínica, relacionada, também bloqueia a liberação pré-sináptica de ACh (por clivagem de proteínas SNARE), mas causa paralisia flácida descendente com acometimento proeminente de nervos cranianos e autonômico, e mostra resposta incremental na estimulação nervosa repetitiva de alta frequência.