descolamento prematuro de placenta

**Definição:** Descolamento prematuro de uma placenta de localização normal da decídua basal antes do parto do feto, tipicamente após 20 semanas de gestação.

**Fisiopatologia:** A ruptura das artérias espiraladas deciduais maternas leva a hemorragia retroplacentária (hematoma), que disseca e separa a placenta. A isquemia placentária crônica e a vasculopatia (hipertensão, pré-eclâmpsia) são os principais mecanismos subjacentes. As causas agudas incluem forças de cisalhamento (trauma, descompressão uterina rápida após rotura de membranas no polidrâmnio ou após o parto do primeiro gemelar). A cocaína causa vasoconstrição.

**Fatores de risco (alto rendimento):** - Hipertensão materna (crônica ou pré-eclâmpsia): a condição associada mais comum - Trauma abdominal (colisão de veículo automotor, violência por parceiro íntimo) - Uso de cocaína e tabagismo - Descolamento prévio (o mais forte fator de risco para recorrência, ~10-15x) - Idade materna avançada, multiparidade - RPMP, corioamnionite, polidrâmnio, gestação múltipla - Trombofilias

**Características clínicas:** - Sangramento vaginal doloroso no terceiro trimestre, frequentemente de sangue escuro - Dor abdominal ou lombar, útero firme, rígido ("lenhoso") e doloroso, e hipertonia uterina ou contrações frequentes - Sofrimento fetal (traçado não tranquilizador, desacelerações tardias, bradicardia) ou óbito fetal - Descolamento oculto: sangue retido atrás da placenta, de modo que pode haver pouco ou nenhum sangramento visível apesar de hemorragia significativa - Útero de Couvelaire: o sangue extravasa para o miométrio, causando coloração arroxeada/azulada da parede uterina

**Diagnóstico:** Principalmente clínico. A ultrassonografia é pouco sensível (pode mostrar coágulo retroplacentário, mas muitas vezes é normal), portanto uma ultrassonografia negativa NÃO exclui o descolamento. Solicitar hemograma, provas de coagulação, fibrinogênio (fibrinogênio baixo prediz descolamento grave), tipagem sanguínea e prova cruzada, e teste de Kleihauer-Betke se a mãe for Rh-negativo. Evitar o toque vaginal até que a placenta prévia tenha sido excluída.

**Diagnóstico diferencial: descolamento vs. placenta prévia** - Descolamento: sangramento doloroso, útero doloroso e hipertônico, localização placentária normal, associado a HAS/cocaína/trauma - Placenta prévia: sangramento vermelho vivo INDOLOR, útero mole e relaxado, placenta cobre o orifício interno do colo (diagnosticada por ultrassonografia) - Vasa prévia: sangramento indolor à rotura de membranas com bradicardia fetal ou traçado sinusoidal (perda de sangue fetal) - Rotura uterina: dor súbita, perda da altura da apresentação fetal, cesariana prévia ou cirurgia uterina prévia

**Complicações:** - Maternas: choque hemorrágico, CIVD (liberação de tromboplastina tecidual na circulação), lesão renal aguda, síndrome de Sheehan, necessidade de transfusão ou histerectomia - Fetais: hipóxia, parto prematuro, restrição de crescimento, natimorto - Mães Rh-negativo: hemorragia fetomaterna, portanto administrar imunoglobulina anti-Rh (RhIG)

**Conduta:** - Estabilizar a mãe: dois acessos venosos calibrosos, fluidos, hemoderivados e monitorização da coagulação - Mãe instável ou estado fetal não tranquilizador: parto de emergência (geralmente cesariana; o parto vaginal é aceitável se rápido e o feto estiver estável ou morto) - Mãe estável, termo (≥37 semanas): realizar o parto, geralmente vaginal - Mãe estável, pré-termo com feto tranquilizador: monitorização rigorosa, com corticosteroides antenatais para maturação pulmonar antes de 34 semanas - Óbito fetal com mãe estável: parto vaginal e correção da coagulopatia - Os tocolíticos geralmente são contraindicados.

**Palavras-chave:** sangramento doloroso no terceiro trimestre, útero tetânico/hipertônico, cocaína, hipertensão, CIVD, útero de Couvelaire, hematoma retroplacentário.