rotura prematura de membranas pré-termo

**Definição** - RPM: rotura das membranas antes do início do trabalho de parto, em qualquer idade gestacional. - RPMPT: RPM que ocorre com <37 0/7 semanas. Complica ~2-3% das gestações e responde por ~30-40% dos partos pré-termo. - RPMPT pré-viável: antes de ~23-24 semanas. RPM prolongada: latência >18-24 h antes do parto, o que aumenta o risco de infecção.

**Fatores de risco** - Parto pré-termo prévio ou RPMPT prévia (fator de risco mais forte) - Infecção do trato genital ou infecção intra-amniótica (GBS, Chlamydia, gonorreia, vaginose bacteriana, Trichomonas) - Colo curto, insuficiência cervical ou cirurgia cervical prévia (conização) - Sangramento no segundo e terceiro trimestres ou descolamento da placenta - Polidrâmnio e gestação múltipla (hiperdistensão uterina) - Tabagismo, IMC baixo, baixo nível socioeconômico - Doenças do tecido conjuntivo (Ehlers-Danlos, que causa fragilidade das membranas), deficiência de vitamina C e procedimentos invasivos (amniocentese)

**Fisiopatologia** - A degradação do colágeno por metaloproteinases da matriz (MMPs), aumentada por infecção/inflamação (citocinas como IL-1, TNF-α e prostaglandinas), enfraquece as membranas. - A inflamação córioDecidual e a apoptose levam ao enfraquecimento e à rotura das membranas.

**Diagnóstico** - História de jato ou perda contínua de líquido. - Exame especular estéril: acúmulo de líquido no fundo de saco vaginal posterior. - Teste da nitrazina: o líquido amniótico é alcalino (pH 7,1-7,3) e torna o papel azul (o pH vaginal é 4,5-6). Falsos positivos: sangue, sêmen, antissépticos alcalinos, vaginose bacteriana/tricomoníase. - Cristalização em folha de samambaia (ferning): arborização do líquido amniótico seco à microscopia (falsos positivos: muco cervical, impressões digitais). - Ultrassonografia: índice de líquido amniótico diminuído (oligoidrâmnio, ILA <5 cm). - Testes comerciais: AmniSure (PAMG-1) e ROM Plus (IGFBP-1/AFP). O teste do corante índigo carmim (amnioinfusão) é uma opção confirmatória se o diagnóstico ainda for incerto. - **Evitar o toque vaginal** (exame digital do colo), a menos que a paciente esteja em trabalho de parto. Ele reduz a latência e aumenta o risco de infecção. Usar, em vez disso, o exame especular estéril. - Avaliar também infecção, descolamento, trabalho de parto e bem-estar fetal (CTG, ultrassonografia para apresentação e crescimento). Coletar culturas para GBS e clamídia/gonorreia.

**Complicações** - Trabalho de parto/parto pré-termo: ~50% têm o parto em 1 semana e a maioria em 2-5 semanas, dependendo da idade gestacional. - Corioamnionite (infecção intra-amniótica): febre materna, dor à palpação uterina, taquicardia materna e fetal, líquido purulento ou de odor fétido, leucocitose. Tratar com antibióticos de amplo espectro (ampicilina + gentamicina) e parto. - Descolamento prematuro da placenta (3-5%). - Prolapso ou compressão do cordão umbilical (oligoidrâmnio, apresentação anômala). - Complicações neonatais: síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, sepse. - Hipoplasia pulmonar, contraturas de membros e fácies semelhante à de Potter (sequência de deformação fetal) se a RPMPT ocorrer antes de ~24 sem com oligoidrâmnio prolongado.

**Manejo (alto rendimento por idade gestacional)** - **Qualquer idade gestacional com trabalho de parto, corioamnionite, descolamento, estado fetal não tranquilizador ou óbito fetal:** parto. - **<24 semanas (pré-viável):** aconselhar sobre riscos e opções (conduta expectante vs. indução). O prognóstico é ruim. - **24 0/7-33 6/7 semanas:** conduta expectante em ambiente hospitalar com: - Corticosteroides antenatais (betametasona) para acelerar a maturidade pulmonar fetal. - Antibióticos de latência: ampicilina + eritromicina IV por 48 h, seguidas de amoxicilina + eritromicina VO para completar 7 dias. Prolongam a latência e reduzem a infecção. - Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal (reduz paralisia cerebral) se o parto for previsto antes de 32 semanas. - Profilaxia para GBS se o trabalho de parto começar e o status de GBS for desconhecido ou positivo. Também usar tocólise apenas por um curto período para permitir a ação dos corticosteroides (não se houver infecção ou descolamento). - **34 0/7-36 6/7 semanas:** o parto geralmente é recomendado (ACOG). O uso de corticosteroides nessa idade gestacional é individualizado. - Evitar amoxicilina-clavulanato (aumenta o risco de enterocolite necrosante em neonatos).

**Associações-chave e pontos importantes** - A corioamnionite é o principal risco materno, e o oligoidrâmnio é o principal risco fetal. - NÃO realizar toque vaginal e evitar tocolíticos se houver infecção ou descolamento. - Não confundir RPMPT (<37 sem, antes do trabalho de parto) com RPM a termo (≥37 sem, antes do trabalho de parto) nem com trabalho de parto pré-termo com membranas íntegras. - Maturidade pulmonar fetal: os corticosteroides (betametasona) aumentam a produção de surfactante pelos pneumócitos tipo II. - Mães Rh-negativo ainda devem receber RhoGAM nas indicações habituais.