inversão uterina

**Definição:** Reversão do útero para dentro de si mesmo, com prolapso do fundo em direção ao colo do útero ou através dele. Classificada por grau: primeiro grau (incompleta; o fundo alcança o anel cervical, mas não o ultrapassa), segundo grau (o fundo protrai através do colo para a vagina), terceiro grau (completa; o fundo protrai para fora do introito) e quarto grau (total; a vagina também está invertida). Classificada pelo momento: aguda (em até 24 h do parto; a mais comum), subaguda (>24 h a 4 semanas), crônica (>4 semanas).

**Incidência:** Cerca de 1 em 2.000–20.000 partos; a maioria dos casos é pós-parto.

**Fatores de risco / causas:** - Tração excessiva do cordão umbilical (antes dos sinais de descolamento da placenta) e/ou pressão no fundo uterino (Credé) durante o terceiro período. - Implantação placentária fúndica. - Espectro da placenta acreta, especialmente quando se tenta a remoção manual. A acreta é a causa clássica de útero invertido com placenta retida e aderida. - Atonia uterina; cordão umbilical curto. - Trabalho de parto rápido ou prolongado, macrossomia, polidrâmnio, multiparidade. - Sulfato de magnésio ou outros tocolíticos (relaxamento uterino). - Inversão uterina prévia; anomalias uterinas ou tumores fúndicos (causa não puerperal rara, p. ex., leiomioma submucoso).

**Fisiopatologia:** Um fundo relaxado e atônico com colo dilatado é puxado ou empurrado para dentro, de modo que o fundo se invagina através do colo. O útero invertido não consegue se contrair de modo eficaz, então o sangramento continua. A tração sobre os ligamentos infundibulopélvicos e as estruturas peritoneais estimula o nervo vago, produzindo bradicardia e hipotensão (choque neurogênico) que muitas vezes são desproporcionais à perda sanguínea medida.

**Apresentação clínica:** - Dor abdominal baixa intensa e súbita após a dequitação. - Hemorragia pós-parto. - Hipotensão e choque, muitas vezes desproporcionais à perda sanguínea. Pode ocorrer bradicardia vagal. - Massa na vagina ou protraindo pelo introito (massa azul-acinzentada ou vermelha, com aspecto carnudo; a placenta ainda pode estar aderida). - Fundo ausente ou com depressão (em covinha) à palpação abdominal. - O diagnóstico é clínico. A ultrassonografia pode ajudar em casos duvidosos (mostra aspecto em "U" ou em "alvo" da depressão fúndica).

**Conduta (tempo-crítica):** 1. Pedir ajuda (obstetrícia, anestesia, banco de sangue). Estabelecer acesso IV de grosso calibre e iniciar ressuscitação com fluidos e sangue. 2. **Suspender os uterotônicos (ocitocina)**, e os tocolíticos NÃO são contraindicados; o útero deve estar relaxado para a reposição. 3. **NÃO remover a placenta aderida antes da reposição**, pois isso aumenta a hemorragia. Removê-la após a reposição do útero. 4. **Reposição manual imediata (manobra de Johnson):** empurrar o fundo para cima através do colo, ao longo do eixo da vagina, com a palma da mão e a ponta dos dedos, elevando-o acima do nível do umbigo. Mantê-lo no lugar por vários minutos. 5. Se o anel cervical impedir a reposição, administrar um relaxante uterino: nitroglicerina (IV ou sublingual), terbutalina, sulfato de magnésio ou anestesia geral com agente halogenado (p. ex., halotano). 6. Após a reposição, administrar **ocitocina** (e outros uterotônicos, como metilergometrina ou carboprosta, se não contraindicados) para contrair o útero e prevenir nova inversão. Manter a mão no útero até que ele esteja firme. Administrar antibióticos. 7. **Correção cirúrgica se a reposição manual falhar:** método hidrostático de O'Sullivan (infusão de solução salina morna na vagina) ou laparotomia com o procedimento de Huntington (tração progressiva para cima em pinças colocadas nos ligamentos redondos/fundo invertido) ou o procedimento de Haultain (incisão do anel cervical constritor posterior). A histerectomia é último recurso para hemorragia refratária ou necrose.

**Complicações:** Hemorragia, choque neurogênico e hipovolêmico, CIVD, sepse, necrose uterina, recorrência e morte materna se não for reconhecida.

**Pontos importantes para provas:** - Choque pós-parto com massa na vagina e sem fundo palpável = inversão uterina. - A tração do cordão sem sinais de descolamento placentário (jorro de sangue, alongamento do cordão, fundo se elevando e tornando-se globoso) é a causa clássica. O manejo ativo do terceiro período usa **tração controlada do cordão com contratração suprapúbica** (manobra de Brandt-Andrews) para proteger contra a inversão. - Diagnóstico diferencial da hemorragia pós-parto (os 4 T's: Tônus, Trauma, Tecido, Trombina). A inversão se enquadra em trauma. - Não administrar uterotônicos até que o útero seja reposto. - Diferenciar do útero prolapsado (prolapso de órgão pélvico, não é emergência obstétrica) e do mioma submucoso prolapsado (o fundo é palpável e está em posição normal).